王洪武 張浩波

作者單位：100028 北京，煤炭總醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心（王洪武）；065400 香河，河北省香河縣氣管炎哮喘醫(yī)院（張浩波）（通訊作者：王洪武，E-mail: wanghongwu2008@yahoo.cn）

中央型氣道狹窄（central airway stenosis, CAO）是指由于發(fā)生于氣管、主支氣管和右中間段支氣管病變引起的狹窄[1]。由于其病因復(fù)雜，治療方法多種多樣，目前臨床還缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。近年來隨著氣管鏡介入治療方法的興起，發(fā)表的文獻(xiàn)也越來越多，但均缺乏統(tǒng)一的診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。早在2007年，德國著名的氣管鏡介入治療專家Freitag等[2]發(fā)表了18位歐美專家的共識，對CAO的定義、分類進(jìn)行了詳細(xì)解讀，為該類疾病的研究奠定了基礎(chǔ)。但這一方案并未引起世界各國專家的共鳴，國內(nèi)也未見深入研究。作者根據(jù)多年來的工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合歐美專家的共識，提出了CAO統(tǒng)一的診斷和治療意見，供國內(nèi)同行參考。

1 病因及分類

CAO根據(jù)病因可分為良性和惡性。根據(jù)病變部位和性質(zhì)又可分為功能性病變和結(jié)構(gòu)性病變。功能性病變包括氣管軟化、復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎，結(jié)構(gòu)性病變包括管內(nèi)型、管壁型、管外型和混合型病變。管內(nèi)型常見的病因[3]包括：①良性，如氣管-支氣管炎、氣道內(nèi)結(jié)核、白喉、梅毒等；氣管內(nèi)異物、結(jié)石；氣管內(nèi)良性病變，如氣管淀粉樣變、炎性肉芽腫、迷走的甲狀腺等；氣管內(nèi)良性腫瘤，如纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、錯構(gòu)瘤等。②惡性，氣管內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，如鱗癌、腺癌、腺樣囊性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等；氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，常來自于肺、食道、腎、甲狀腺等。管壁型常見的病因包括：①良性，如氣管支氣管軟化癥、氣道燒傷、氣管術(shù)后、放療后及插管后所致的氣道瘢痕狹窄等。在國外，肺移植、結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫、支氣管淀粉樣變等疾病則占有較大比例。②惡性，如氣道內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤（鱗癌、腺癌、腺樣囊性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等）和氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移癌（常來自于肺、食道、腎、甲狀腺等）。管外型病因包括增大的甲狀腺、胸腺、淋巴結(jié)以及食道異物和氣道外腫瘤壓迫等?；旌闲蜑楦鞣N類型混雜在一起，常見于原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤。

2 診斷

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、CT及氣管鏡表現(xiàn)，CAO的診斷并不難。

2.1 臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、氣喘、呼吸困難以及病變遠(yuǎn)端反復(fù)的下呼吸道感染。呼吸困難常以吸氣性為主，活動后加重；患者痰液較多，但咳出費(fèi)力，有發(fā)生窒息的危險。體檢可聞及喘鳴音，伴有下呼吸道感染的可聞及濕啰音。為了準(zhǔn)確地反映病情輕重，作者把臨床常用的指標(biāo)用符號代表其嚴(yán)重程度（表1，表2），并根據(jù)氣道狹窄的程度進(jìn)行分級（表3）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，CAO可分為9種類型（圖1）。

2.3 氣管鏡表現(xiàn) CAO的氣管鏡表現(xiàn)可分為9種類型（圖2）。9種類型中A、C、F、I多為惡性病變，其它均為良性病變。惡性病變中可簡單地歸納為兩大征象：（1）直

接征象，即在氣管鏡下直接窺見腫瘤，是中央型肺癌在鏡下的主要特征。根據(jù)其生長特性大致分為兩種：①增生性改變，包括結(jié)節(jié)狀、菜花狀（桑椹樣）、息肉狀、乳頭狀等改變，有時癌腫表面覆蓋乳白色壞死組織。癌腫常突向管腔，造成不同程度的阻塞。②浸潤性改變，癌腫在支氣管粘膜層或粘膜下層呈浸潤狀生長，可見到粘膜表面粗糙不平、局部增厚隆起、觸之易出血、管腔呈不同程度不同形態(tài)的狹窄（如漏斗狀、裂隙狀、唇樣等）或阻塞。（2）間接征象，即在支氣管鏡下未直接窺見明確的腫瘤體，為癌組織穿透支氣管壁的外膜層向肺內(nèi)生長。而管腔內(nèi)僅表現(xiàn)為粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、增厚、僵硬、嵴增寬及管腔受壓狹窄等非特異性改變。近年來熒光支氣管鏡和超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用為肺癌的早期診斷提供了更可靠的保證。

表 1 臨床癥狀及體征嚴(yán)重程度分級Tab 1 Classification of clinical manifestations and signs

表 2 氣促評分[4]Tab 2 Shortbreath score

表 3 氣道狹窄程度的分級[2]Tab 3 Degree of airway stenoses

圖 1 氣道狹窄病變的模式圖。A：腔內(nèi)腫瘤或肉芽腫；B：扭曲或彎折；C：外壓性狹窄；D：瘢痕性狹窄；E：劍鞘樣氣管；F：膜塌陷；G：蹼樣狹窄；H：錐形狹窄（沙漏樣狹窄）：I：氣道瘺。Fig 1 Schematic representations of the basic types of stenosis. A:intraluminar tumour or granulation； B: distortion or buckling； C:extrinsic compression； D: scar stricture； E: scabbard trachea； F:floppy membrane； G: abrupt transition (web stenosis)； H: tapered transition (hourglass stenosis)； I: airway fistulas.

圖 2 氣管鏡所見氣道狹窄病變的形態(tài)（與模式圖對應(yīng)）。A：腔內(nèi)腫瘤或肉芽腫；B：扭曲或彎折；C：外壓性狹窄；D：瘢痕性狹窄；E：劍鞘樣氣管；F：膜塌陷；G：蹼樣狹窄；H：錐形狹窄（沙漏樣狹窄）；I：氣管食管瘺。Fig 2 Bronchoscopic imagings of the basic types of airway diseases.A: intraluminar tumour or granulation； B: distortion or buckling； C:extrinsic compression； D: scar stricture； E: scabbard trachea； F: floppy membrane； G: abrupt transition (web stenosis)； H: tapered transition(hourglass stenosis)； I: airway fistulas.

3 治療

歐洲呼吸學(xué)會（European Respiratory Society, ERS）與美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society, ATS）在“ERS/ATS Statement on interventaional pulmonology”中曾概括了氣管鏡介入治療的主要技術(shù)，包括硬質(zhì)支氣管鏡檢術(shù)、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)、熒光支氣管鏡技術(shù)、支氣管內(nèi)超聲、支氣管鏡介導(dǎo)下的激光、高頻電灼、氬等離子體凝固（argon plasma coagulation, APC）、冷凍、氣道內(nèi)支架置入、支氣管內(nèi)近距離后裝放療、光動力治療、氣道內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張、支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管和氧氣導(dǎo)管置入術(shù)等[5]。 臨床中可能需要將幾種方法聯(lián)合起來應(yīng)用，因此必須熟悉各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1 冷凍治療 根據(jù)焦耳-湯姆遜（Joule-Thomson）原理，高壓CO2氣體通過小孔釋放、節(jié)流膨脹制冷產(chǎn)生低溫，最低溫度可達(dá)-80oC，在冷凍探針的前段形成一定大小的冰球。將冰凍探頭的金屬頭部放在組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi)，使其在周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的組織取出，此謂“凍取”。可以反復(fù)插入探頭，直至將腔內(nèi)的異常組織全部取出。如將冰凍探頭的金屬頭部放在組織表面或推進(jìn)到組織內(nèi)，使其能在周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，持續(xù)冷凍1 min-3 min，復(fù)溫后再進(jìn)行另外2個冷凍-復(fù)溫周期，移動探頭，直至將所有能看到的組織全部冷凍，組織原位滅活，不必將冷凍組織取出，此謂“凍融”。

凍取主要用于氣道內(nèi)良、惡性病變組織、異物、壞死物質(zhì)等，可在硬質(zhì)鏡或可彎曲性支氣管鏡（纖支鏡或電子支氣管鏡）下進(jìn)行。如采用硬質(zhì)氣管鏡來實(shí)施冷凍治療，操作在直視下進(jìn)行，且簡便、快捷、安全。經(jīng)冷凍治療后，患者的支氣管阻塞癥狀可以很快減輕，生活質(zhì)量得以改善。凍取后會有不同程度的出血，應(yīng)結(jié)合APC或止血藥止血。

近年來凍融治療在良性氣道狹窄的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，常用于創(chuàng)傷性氣道狹窄、肉芽腫、氣道結(jié)核等的治療。氣道瘢痕狹窄病變首先采取APC，再結(jié)合凍取，將管腔擴(kuò)大，殘留部位采用凍融[6,7]。

已有研究[2]提示冷凍治療和放射治療具有協(xié)同作用。對于局限性的支氣管癌，當(dāng)不能手術(shù)治療時常采用放射治療，但用此法治療的患者平均生存時間僅為20個月。只有35%的患者其局部腫瘤經(jīng)放療后消失。腫瘤阻塞引起肺不張患者，如果沒有進(jìn)行局部治療而僅用放療，只有21%的患者在放療后肺可以復(fù)張。放射治療在冷凍治療后2周開始實(shí)施。

3.2 熱消融治療 包括激光、高頻電刀（或APC）、微波等，能迅速減小腫瘤，暢通氣道，緩解梗阻癥狀。對腫瘤較大，呼吸困難較明顯者，應(yīng)首選熱消融治療或凍切，先減輕管腔阻塞程度，然后配合放療、光動力治療和局部化療等，必要時可配合氣管內(nèi)支架治療。

各種熱消融治療的適應(yīng)證相似，主要用于氣道狹窄和出血的處理[8,9]，但各種方法又有其優(yōu)缺點(diǎn)。若組織與氣道之間留有一定空隙、組織基底部較小或以蒂相連，可使用電圈套器套扎組織基底部，通電并緩慢收緊電圈套器直至組織切除；若組織較大、與氣道之間空隙小且基底部較大，可使用電探針或電刀直接自組織表面或側(cè)面由淺入深進(jìn)行電燒或電切。若病變較彌漫或出血可用APC。但高頻電刀是一種接觸式燒灼，其電極前端易粘附壞死組織，需及時將壞死物清除。激光能量較高，但消融范圍較小，且儀器昂貴，操作較難，易穿孔。微波設(shè)備便宜，操作簡便，但效率較低。APC價格適中，為非接觸式燒灼，效率較高，易于操作，目前在臨床已廣泛應(yīng)用，但易著火，需謹(jǐn)慎操作。微波較激光、高頻電刀、APC等更安全，對深層組織損傷小，穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率極低。不足之處在于作用比較慢，每次操作耗時較長。

3.3 近距離放射治療 腔內(nèi)近距離放療通常有兩種方法。一種為腔內(nèi)后裝放療，即先將盛有同位素的施源器或?qū)г垂芩偷胶线m的病變部位，經(jīng)X線核實(shí)位置，再經(jīng)治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算及優(yōu)化劑量分布，獲得滿意結(jié)果后進(jìn)行治療。治療結(jié)束后放射源可自動回到儲源器內(nèi)。后裝近距離放射治療的優(yōu)點(diǎn)是患者可得到精確的治療，且醫(yī)務(wù)人員隔室遙控操作，非常安全。腔內(nèi)近距離放療一般與外放療或腔內(nèi)消融治療結(jié)合應(yīng)用。另外一種為放射粒子植入，通常是將放射性粒子捆綁在內(nèi)支架上，既對狹窄的氣管起支撐作用，又對腫瘤進(jìn)行近距離放療，控制腫瘤的進(jìn)一步生長。亦可在支氣管鏡直視下將125I粒子直接植入到無法手術(shù)切除的大氣管腫瘤、氣道周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或腫瘤中，以解除大氣管內(nèi)腫瘤所致的氣道堵塞和阻塞性肺炎等臨床癥狀，腫瘤局部控制率可達(dá)85%[10]。

3.4 局部藥物治療 對明確為惡性氣管內(nèi)腫瘤患者，可配合冷凍、熱療，瘤體內(nèi)注射化療藥，起到協(xié)同治療作用。腔內(nèi)注射常用的藥物有化療藥（如順鉑、絲裂霉素、表阿霉素）、無水酒精、白介素-2（interleukin-2,IL-2）、基因藥物（目前用于臨床的藥物有重組人p53腺病毒注射液，如今又生）等。近年來重組人p53腺病毒對中晚期頭頸部鱗癌、肺癌采用瘤體內(nèi)注射方式給藥，取得非常好的療效。

3.5 光動力治療（photodynamic therapy, PDT） PDT是先將光敏劑注入人體，光敏劑在進(jìn)入機(jī)體后，會特異性地聚集于腫瘤部位并與腫瘤細(xì)胞結(jié)合，當(dāng)用特定波長的激光照射后，會產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)（稱為光敏反應(yīng)），由此產(chǎn)生的光毒性物質(zhì)會破壞腫瘤細(xì)胞和血管，從而抑制腫瘤生長[11,12]。PDT療法對早期氣管-支氣管癌可達(dá)根治效果，對晚期腫瘤則為姑息治療手段。對于氣管腔內(nèi)較大的腫瘤采用光動力治療前，可采用消融治療祛除病灶，減少病灶厚度后再行PDT，常可提高療效。

3.6 內(nèi)支架置入 氣道支架的絕對適應(yīng)證是管外型氣道狹窄、氣道瘺和功能性氣道狹窄（如氣管軟化、復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎）。管內(nèi)型及管壁型氣道狹窄則應(yīng)以消融治療為主，慎放支架。從氣道狹窄的形態(tài)來看，腔內(nèi)腫瘤或肉芽腫、瘢痕性狹窄、蹼樣狹窄均不適合直接放置支架，而其它6種形態(tài)的病變可首選支架。不穩(wěn)定的氣道結(jié)核嚴(yán)禁放置任何支架，良性氣道支架嚴(yán)禁放置永久性金屬支架（無論是裸支架還是被膜支架）[13,14]。隆突附近的病變?nèi)缧璺胖Ъ軕?yīng)首選分叉支架，特別是氣道瘺應(yīng)首選分叉型被膜金屬支架封堵瘺口，必要時再同時放置食管支架[15,16]。

3.7 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張[17]無論是良性還是惡性近端氣道狹窄，均可造成患者活動后胸悶、氣急、呼吸困難以及反復(fù)發(fā)生肺部感染。采用支氣管鏡導(dǎo)入球囊導(dǎo)管，對狹窄的近端氣道實(shí)施球囊擴(kuò)張，可使狹窄部位的氣道全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織充填，從而達(dá)到狹窄部位擴(kuò)張的目的。球囊導(dǎo)管擴(kuò)張適應(yīng)于各種原因引起的中心氣道纖維性或非纖維性狹窄，包括：①創(chuàng)傷性氣道狹窄，如肺移植或支氣管肺癌肺葉切除術(shù)后吻合口狹窄、長期氣管內(nèi)插管或氣管切開所致管腔狹窄、外傷、吸入毒性煙霧或燒傷、氣管內(nèi)介入治療后及異物反應(yīng)等所致管腔狹窄；②支氣管內(nèi)膜病變，如結(jié)節(jié)病、結(jié)核、支氣管淀粉樣變、韋格納肉芽腫所致管腔狹窄；③先天性病變所致管腔狹窄；④良、惡性腫瘤所致氣道狹窄。

球囊擴(kuò)張術(shù)方法簡單、安全、見效快，不需要全身麻醉，不需要特殊設(shè)備和復(fù)雜技術(shù)，可以避免激光治療等所致的支氣管穿孔，相對于外科手術(shù)和支架置入等其它方法更加經(jīng)濟(jì)、安全且創(chuàng)傷小，可作為各種病變所致的良性瘢痕性氣管支氣管狹窄的首選治療。不足之處在于，為達(dá)到滿意效果時常需反復(fù)進(jìn)行。在置入支架前先對狹窄氣道進(jìn)行球囊擴(kuò)張，可避免支架置入時支架置入器卡在狹窄處導(dǎo)致窒息，并且擴(kuò)張后可選用較大的支架避免移位。單純進(jìn)行球囊擴(kuò)張而不置入支架，氣道容易再狹窄，如與冷凍治療結(jié)合應(yīng)用可大大降低復(fù)發(fā)率。

無論良性氣道狹窄還是惡性氣道狹窄，單一治療方法很難達(dá)到理想治療效果，需多種方法聯(lián)合應(yīng)用。對瘢痕性氣道狹窄可首選球囊導(dǎo)管擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療；如氣道狹窄嚴(yán)重，可先選用熱消融治療將管腔擴(kuò)大，再結(jié)合球囊導(dǎo)管擴(kuò)張或冷凍治療。對肉芽腫性或惡性腫瘤病變，應(yīng)先選擇凍取、電圈套器或其它消融治療，將阻塞的病變清除，再結(jié)合凍融、藥物注射等治療，必要時選用支架置入。對輕度氣道狹窄，在局麻下應(yīng)用軟鏡即可進(jìn)行介入治療，而對嚴(yán)重氣道狹窄或病情較重的患者，宜在全麻下插入硬質(zhì)鏡、氣管插管或喉罩等進(jìn)行，以減輕患者痛苦，減少氣管鏡介入治療過程中的風(fēng)險。Wang[18]曾報道194例大氣道狹窄患者共接受了334次硬質(zhì)鏡檢查，平均每例患者接受1.6次操作。氣管內(nèi)及支氣管內(nèi)狹窄分別采用電圈套器、冷凍、APC等綜合治療措施。氣道內(nèi)腫瘤包括原發(fā)腫瘤76例，轉(zhuǎn)移性腫瘤69例。良性狹窄最常見病因?yàn)轳：郦M窄，其次為良性腫瘤、原發(fā)性肉芽組織增生、異物、氣管軟化和復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎。硬質(zhì)鏡首次治療后氣道狹窄程度均明顯下降，其中支氣管的下降程度要大于主氣管。首次治療后KPS明顯升高，氣促評分明顯下降。

總之，CAO無論發(fā)生于成人還是兒童都是很嚴(yán)重的疾病，臨床上必須有統(tǒng)一的認(rèn)識和規(guī)范的治療方案。應(yīng)從癥狀的描述、影像學(xué)及氣管鏡的表現(xiàn)等方面使用統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)以便于比較和研究，并且應(yīng)根據(jù)病變部位和病變程度采取不同的治療策略。