虞亦鳴 是敏 陳琳 陳亮 趙曉東 鄧在春

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近50多年來，世界各國特別是工業(yè)發(fā)達國家，肺癌的發(fā)病率和死亡率均迅速上升。肺癌多表現(xiàn)為肺部實質性占位，而以肺大泡為影像學表現(xiàn)的肺癌較為少見，現(xiàn)報道2例肺大泡相關性肺癌，并復習相關文獻，以提高對此類肺癌的認識。

1 臨床資料

病例1：患者男性，80歲，因“反復痰血1年”入院。患者1年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶少量血絲，無發(fā)熱及盜汗，當?shù)蒯t(yī)院胸部CT（圖1A）檢查示“左上肺大泡形成，左肺上葉少許纖維化病灶”，支氣管鏡檢查無異常，血生化全套、腫瘤全套、血沉、PPD試驗等均無異常，經(jīng)抗感染治療后痰血減少而出院。8個月前，因痰血反復就診，胸部CT（圖1B）示“左肺尖陳舊性肺結核伴空洞形成”，復查支氣管鏡無異常，考慮“結核性支氣管擴張伴感染”，予抗感染治療后痰血減少。6個月前復查胸部CT（圖1C）示“左上肺結核性空洞伴曲菌球形成”，予診斷性抗結核治療1個月后，胸部CT（圖1D）示“病灶略有縮小”，但因肝功能損害而停止抗結核治療。2個月前胸部CT（圖1E）示“左上肺病灶較前增大”，為進一步診治而入院。既往體健，曾吸煙1包/天×30年，已戒10年。查體：神清，淺表淋巴結無腫大，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺語顫對稱，叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹查體正常。入院后三大常規(guī)、PPD、血沉、生化全套、腫瘤全套等均無異常。為明確診斷而行經(jīng)電視胸腔鏡下探查，術中發(fā)現(xiàn)：左上肺肺尖部與胸壁粘連嚴重，腫塊位于尖部，4 cm×3.5 cm，內后壁局部侵犯胸膜；術后常規(guī)病理報告：中分化鱗癌，送檢淋巴結陰性；送檢肺組織中未見結核性病變。

病例2：患者男性，40歲，因“咳嗽伴左胸痛1個月”入院?；颊?個月前出現(xiàn)無明顯誘因干咳，伴左側持續(xù)性胸痛，咳嗽時加劇，無畏寒、發(fā)熱，無咯血，無乏力、盜汗，當?shù)蒯t(yī)院胸片（圖2A）示“右上肺空洞，肺結核？”，胸部CT（圖2B）示“右肺上葉前段可見空洞影，壁薄，局部見局限性增厚，外緣與側胸壁胸膜有粘連表現(xiàn)，縱隔可見腫大淋巴結”，考慮為“肺結核”至結核病?？漆t(yī)院住院治療。住院期間痰找抗酸桿菌5次均陰性，血結核抗體陰性，PPD（+），兩次檢測血癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）分別為289.20 ng/mL、329.10 ng/mL，行胸部CT增強掃描示“右肺上葉空洞內結節(jié)影，增強動脈期、靜脈期未見明顯強化”。因患者肺結核診斷依據(jù)不足，為進一步診治轉至本院。既往體健，無煙酒嗜好。入院查體：淺表淋巴結無腫大，氣管居中，胸廓無畸形，胸壁無壓痛，雙肺觸覺語顫對稱，叩診清音，呼吸音清，無干濕性啰音，心腹查體正常?；颊呷朐汉笕蟪Ｒ?guī)、凝血功能、血生化等檢查均見異常，痰找抗酸桿菌2次陰性，血CEA為335.4 ng/mL。上腹部CT平掃未見明顯異常，胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”。PET-CT檢查報告為“右肺上葉肺癌伴雙側肺門、鎖骨上淋巴結、左側肋骨等多發(fā)轉移”。為獲得病理診斷而行電視胸腔鏡下右肺上葉楔形切除術。術中見腫瘤位于右肺上葉前段，約2 cm，未與壁層胸膜粘連，邊界欠清，腫瘤中央空洞壞死，呈灰白色。術后病理報告為“右上肺鱗腺混合癌”，術后予化療。

圖 1 圖A-E為病例1病灶由肺大泡到肺部腫塊的演變過程。A：CT見左上肺大泡；B：2個月后肺大泡內出現(xiàn)結節(jié)；C-E：6個月內結節(jié)逐漸增大成為腫塊。Fig 1 Pictures A-E show the lesion experienced a succesion of variations from bullae to mass of case one.A: CT scan shows bullae in the upper lobe of left lung； B: A nodule can be found in the bullae two months later； C-E:The nodule becomes a mass gradually in six months.

圖 2 圖A、B分別為病例2的胸片及胸部CT表現(xiàn)。A：胸片見右肺上葉一空腔性病變；B：胸部CT見右上肺含壁結節(jié)的空腔，空腔周圍可見毛刺及胸膜凹陷征。Fig 2 Pictures A and B are the shows of radiograph and CT scan of case two. A: Chest X-ray shows a cavity in the right upper lobe； B:CT shows a cavity with mural nodule in the right upper lobe. Radioactive burr and pleural indentation sign can be found around the cavity.

2 討論

本文報道了2例發(fā)生于肺大泡內壁的肺癌。因肺大泡位于肺上葉，易被誤診為“肺結核空洞”、“結核性空洞伴曲菌球形成”，但患者病程中均無結核中毒癥狀。影像學上，2例患者均表現(xiàn)為肺大泡內壁小結節(jié)，病例1則在胸部CT隨訪中發(fā)現(xiàn)肺大泡內結節(jié)性病變逐漸進展，最后占據(jù)整個肺大泡。

歷史上，Bass等[1]于1951年首次報道發(fā)生于肺大泡的肺癌。肺大泡相關性肺癌的名稱最早由Tsutsui等[2]在1988年提出，它是指發(fā)生于肺大泡內、肺大泡壁上或鄰近肺大泡的原發(fā)性肺癌。據(jù)文獻[3-5]報道，肺大泡相關性肺癌的發(fā)生率為3.5%-4.2%，并認為肺大泡患者患肺癌的風險較無肺大泡患者高32倍[6]，組織學分型發(fā)現(xiàn)鱗癌的發(fā)生率明顯高于腺癌，低分化和未分化癌占一半以上。肺大泡相關性肺癌的發(fā)生，究其原因可能與肺大泡好發(fā)于吸煙者有關，而吸煙是肺癌和肺大泡的共同高危因素；其次，對非吸煙者而言，肺大泡壁由壓縮的肺組織與結締組織組成，肺大泡與周圍氣道的氣流相對受限，病原菌及環(huán)境中的有害物質易沉積于肺大泡壁，導致肺大泡壁的反復慢性炎癥和纖維疤痕組織形成，這個過程可導致肺大泡周圍致癌物的積累，并最終導致疤痕癌的形成[5]。肺癌可發(fā)生于肺大泡，但肺癌本身也可導致肺大泡的形成。在肺癌的發(fā)生過程中，致癌物可抑制抗彈性蛋白酶的活性，從而導致肺泡間隔的破壞和肺大泡的形成；同時，癌組織可造成支氣管的狹窄和閉塞，引起氣流受限而形成肺大泡[5]。Tsutsui等[2]總結了肺大泡相關性肺癌的影像學特點：（1）結節(jié)影位于或鄰近肺大泡；（2）大泡壁部分或彌漫性增厚；（3）出現(xiàn)大泡的繼發(fā)表現(xiàn)，如大泡直徑的改變、液體的潴留及氣胸。因此在臨床工作中，必須對肺大泡內壁欠光整或內壁存在小結節(jié)的患者保持高度的重視，嚴密隨訪，及早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

Hirai等[7]回顧了日本1980年-2005年報道的34例肺大泡相關性肺癌的臨床特點：肺大泡相關肺癌的平均發(fā)病年齡為（52.7±9.9）歲；所有患者均為男性，其中絕大多數(shù)有吸煙史；所有患者中病灶發(fā)生于肺上葉者的30例（89%），僅2例發(fā)生于雙肺上葉，1例發(fā)生于右肺下葉，這與肺大泡的好發(fā)部位相符；從確診手段上分析，18例（53%）患者為手術病理，11例為經(jīng)支氣管鏡活檢，2例為經(jīng)皮肺活檢，1例為縱隔鏡，另有2例確診手段不明確。從上述數(shù)據(jù)可以看出，通過非創(chuàng)傷性手段如痰找脫落細胞學檢查確診非常困難，而由于氣管鏡下活檢及經(jīng)皮肺活檢在肺大泡患者中易出現(xiàn)氣胸、血氣胸，且因取得的組織較小，易出現(xiàn)假陰性結果，因此手術組織病理在該病中診斷率最高。

肺大泡相關性肺癌缺少特異性表現(xiàn)，多數(shù)患者為在常規(guī)胸部影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，近60%的肺大泡相關性肺癌患者首診時并未發(fā)現(xiàn)肺癌，而在隨訪中明確診斷[8]，其中1例患者在診斷肺大泡10年之后被診斷為肺癌[9]。由此可見，肺大泡患者定期進行胸部影像學隨訪對于及早發(fā)現(xiàn)肺大泡相關性肺癌非常重要。

作為肺癌的一種特殊形式，肺大泡相關性肺癌在早期較難確診，且易被漏診、誤診。臨床醫(yī)生應該充分認識到：肺大泡患者屬于肺癌高危人群，對肺大泡患者應進行影像學隨訪或進一步檢查，對不能排除肺癌者應積極手術治療。