白亞南

（北京市京煤集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102300）

隨著社會的進(jìn)步，人口老齡化日益明顯。老年患者往往伴有多器官疾病，心力衰竭是多種心臟疾病的最后階段。硝普鈉為強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑，能有效擴(kuò)張外周動靜脈，降低左室充盈壓力，減輕心臟前后負(fù)荷，從而可在短時(shí)間內(nèi)改善心力衰竭患者的癥狀；但硝普鈉是一種強(qiáng)效擴(kuò)血管藥物，應(yīng)用不當(dāng)反而會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，甚至危及患者的生命。用微量泵輸入硝普鈉治療心力衰竭，使藥物的濃度、劑量精確并恒定，將血壓控制在一個(gè)穩(wěn)定水平，有良好的治療效果。

現(xiàn)在很多基層醫(yī)院已經(jīng)能夠應(yīng)用硝普鈉成功治療心力衰竭，其中也出現(xiàn)了各種與藥物或操作相關(guān)的副作用和并發(fā)癥，現(xiàn)就我院在應(yīng)用硝普鈉過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥歸納總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2008年1月～2010年4月我院收治的212例確診為心力衰竭并使用硝普鈉治療的患者，其中，男131例，女81例；年齡59～92歲，平均71.2歲。高血壓性心臟病49例，冠心病145例，擴(kuò)張型心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病7例。心功能按NYHA分級均為心功能Ⅲ～Ⅳ級，其中，Ⅲ級177例，Ⅳ級35例。

1.2 方法

所有確診為心力衰竭的患者均取半臥位休息，重癥患者協(xié)助其雙下肢下垂于床邊，高流量吸氧（6～8 L/min）或20%～30%酒精氧，迅速建立靜脈通路，穿刺靜脈選擇在上肢，靜脈酌情應(yīng)用呋塞米20～40 mg。同時(shí)用生理鹽水+硝普鈉稀釋后靜脈點(diǎn)滴，微量泵控制速度，根據(jù)患者入院時(shí)血壓及血壓降低速度調(diào)整硝普鈉靜脈點(diǎn)滴速度，每5分鐘監(jiān)測1次血壓，每次將硝普鈉上調(diào)10～20 μg/min，短時(shí)間內(nèi)一般將血壓控制在（110～150）/（70～80） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 如入院時(shí)血壓明顯高，則血壓降低幅度2h 內(nèi)不超過原值的25%，否則易誘發(fā)腦供血不足及腦梗死。如發(fā)現(xiàn)血壓下降過低，<90/60 mm Hg，則需調(diào)整藥物劑量，必要時(shí)宜與多巴胺升壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

對其中153例應(yīng)用硝普鈉治療心力衰竭者進(jìn)行觀察，將應(yīng)用硝普鈉期間突然停用時(shí)間>10 min和<5 min、硝普鈉應(yīng)用濃度大于和小于50 μg/min 者進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 12.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

212 例中，206例經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)出院，6例治療無效最終死亡。應(yīng)用硝普鈉時(shí)間21～246 h，平均96.6 h。12例出現(xiàn)血壓明顯下降，輔助多巴胺治療后心功能明顯好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)。5例患者用藥2d 后出現(xiàn)煩躁、言語混亂等精神癥狀而停用硝普鈉。

23例于更換避光輸液器過程中或初始靜脈點(diǎn)滴硝普鈉時(shí)，因硝普鈉輸注速度未控制，短暫性輸液過快，患者出現(xiàn)心悸、面紅、頭昏、頭脹等不適，甚至有一過性黑矇。

統(tǒng)計(jì)觀察2008年1月～2009年9月的153例病例，其中，在應(yīng)用維持劑量硝普鈉治療心力衰竭過程中，5例患者因更換輸液器或靜脈穿刺針跑位沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或雖發(fā)現(xiàn)而重新靜脈穿刺延誤時(shí)間，患者突然出現(xiàn)呼吸困難或呼吸困難加重，再次發(fā)生急性左心功能不全。對停用硝普鈉的間隔時(shí)間和靜脈點(diǎn)滴硝普鈉維持濃度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表1。

表1 硝普鈉停用間隔時(shí)間對比

由表1 可見，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉突然停用時(shí)間>10 min 者較停用時(shí)間<5 min 者容易誘發(fā)急性左心功能不全（P<0.001）。

觀察組56例中，5例發(fā)生心力衰竭加重，其中1例是靜脈維持硝普鈉濃度<50 μg/min，4例維持濃度>50 μg/min。 見表2。

由表2 可見，應(yīng)用硝普鈉靜脈點(diǎn)滴濃度<50 μg/min，更換輸液器或靜脈穿刺針跑位相對不容易發(fā)生急性左心功能不全的并發(fā)癥；相反，在硝普鈉靜脈點(diǎn)滴濃度＞50 μg/min 者易發(fā)生與操作有關(guān)的急性左心功能不全并發(fā)癥。

表2 硝普鈉維持劑量對比

以上出現(xiàn)因操作而誘發(fā)患者不適或急性左心功能不全并發(fā)癥的病例均出現(xiàn)于2009年9月之前，之后進(jìn)行了操作改良和并發(fā)癥的預(yù)防。

3 護(hù)理操作的改良及并發(fā)癥的預(yù)防

3.1 操作流程改良

針對硝普鈉靜脈點(diǎn)滴過程中出現(xiàn)以上問題，我科作出操作上的改良：①只要應(yīng)用硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，均采用留置針穿刺靜脈，明顯減少或杜絕了患者靜脈穿刺針容易跑位的情況。②一旦出現(xiàn)穿刺部位跑針，立即開通別的靜脈通路，然后盡快連接原硝普鈉靜脈點(diǎn)滴液，保持硝普鈉靜脈點(diǎn)滴的連續(xù)性。③對穿刺部位發(fā)生局部滲漏，并需要更換靜脈通路部位者，先選取適宜的靜脈開通靜脈通路后，連接硝普鈉，然后處理或拔除原來的靜脈留置針。④更換避光輸液器時(shí)，短暫關(guān)閉原有的硝普鈉液，將更換的新的輸液器充分排氣，并置入輸液泵調(diào)整好速度，連接后再開通。⑤入院首次應(yīng)用硝普鈉時(shí)，也應(yīng)將含有硝普鈉的輸液器充分排氣，置入輸液泵并調(diào)整好速度，連接后再開通。

通過以上操作過程的改進(jìn)，并對各護(hù)士規(guī)范操作流程，自2009年9月以來，無一例再出現(xiàn)上述誘發(fā)急性左心功能不全或更換避光輸液器、初始應(yīng)用硝普鈉時(shí)出現(xiàn)的心悸、面紅等不適。

3.2 加強(qiáng)心理護(hù)理

心力衰竭患者往往反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作時(shí)明顯的呼吸困難使患者有瀕死感，患者容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、緊張、肢體動作多的表現(xiàn)，護(hù)理人員除滿足患者的基本治療外，還應(yīng)滿足患者的心理安慰需要，于患者治療期間充分說明藥物的特點(diǎn)、輸液過程中的注意事項(xiàng)，同時(shí)與家屬充分溝通，共同做好患者的思想工作及心理安慰，盡可能注意保護(hù)靜脈穿刺部位，使患者能夠配合較長時(shí)間的靜脈點(diǎn)滴硝普鈉，達(dá)到理想的治療效果，為醫(yī)生的治療提供有力的幫助。

3.3 加強(qiáng)一般護(hù)理

囑患者嚴(yán)格半臥位休息，病情好轉(zhuǎn)后取高枕位休息。保證患者大便通暢，囑其進(jìn)清淡飲食及適當(dāng)應(yīng)用通便藥物，避免大便用力而誘發(fā)或加重心力衰竭。爭取床邊、床上解大小便，避免靜脈點(diǎn)滴硝普鈉期間因患者上廁所而出現(xiàn)心力衰竭或留置針跑液現(xiàn)象。

減少探視人員進(jìn)出，以免探望過多和詢問病情造成患者精神緊張，影響治療效果[1]。

3.4 針對性護(hù)理

密切監(jiān)測患者的血壓、心率變化，經(jīng)常詢問患者的呼吸困難癥狀緩解情況或是否加重，或有無頭昏、惡心、嘔吐、心悸、出汗、肌肉痙攣、頭痛、皮疹等不良反應(yīng)或不適，以便及時(shí)通知醫(yī)生并調(diào)整硝普鈉劑量。

4 合理應(yīng)用硝普鈉的要點(diǎn)

硝普鈉要新鮮配制，不能與其他藥液混合使用，以免相互作用而產(chǎn)生不良反應(yīng)。硝普鈉遇光易分解，產(chǎn)生氰化物而引起中毒，所以配制藥液及整個(gè)輸液過程中應(yīng)采取避光措施，輸液瓶及整個(gè)輸液管道均應(yīng)用避光袋或避光管。

保證用藥劑量的準(zhǔn)確性，正確使用輸液泵，應(yīng)用前熟悉輸液泵的各項(xiàng)功能，驗(yàn)證管道是否通暢，定期計(jì)算或測試輸液泵劑量是否準(zhǔn)確。

用生理鹽水沖管，排盡輸液器內(nèi)空氣，輸液過程中密切觀察，報(bào)警時(shí)及時(shí)查明原因，如管道有無受壓、阻塞、扭曲，并作出相應(yīng)處理。

由于硝普鈉輸注時(shí)間長，且對皮膚刺激性大，易引起靜脈炎、針頭脫落，故靜脈穿刺時(shí)一定要選擇合適的部位和血管，最好應(yīng)用靜脈留置針。

硝普鈉的藥理和毒副作用：硝普鈉屬于鐵氰化物亞硝酸鹽類，其硝基與細(xì)胞或組織的硫基結(jié)合而釋放氰化物，1～2 min達(dá)最大效應(yīng)，停藥后2～15 min 作用消失，半衰期為2～30 min。其毒性與滴注速度與濃度相關(guān)而與總劑量無關(guān)[2]。滴注速度過快，可引起精神癥狀，出現(xiàn)煩躁、興奮、語無倫次、幻覺等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)立即停用硝普鈉，一般于停用藥物后6～12h 精神癥狀即可緩解消失。停用硝普鈉15 min 后?？砂l(fā)生血壓反跳，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。

5 小結(jié)

硝普鈉是一種較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑，直接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張動脈、靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷，對組織灌注沒有不良影響，并可增加心排出量[3]，減輕肺淤血，降低外周血管阻力，降低室壁張力，減少心肌耗氧，也能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量，降低腎血管阻力，增加腎血流量，有利尿作用。同時(shí)硝普鈉對呈收縮狀態(tài)的肺血管有很強(qiáng)的松弛作用，能夠直接有效地降低平均肺動脈壓，降低肺血管阻力和肺毛細(xì)血管壓力，從而減輕右心室壓力，減輕肺淤血及肺水腫[4]，使左心力衰竭癥狀得以緩解，是臨床治療心力衰竭的有力武器。老年心力衰竭，甚至急性心肌梗死患者合并心力衰竭[5]，患者病情較重，硝普鈉可迅速有效地減輕心臟前后負(fù)荷，改善心力衰竭，可明顯緩解心力衰竭引起的呼吸困難、氣促等不適。硝普鈉是一種強(qiáng)效、速效血管擴(kuò)張藥，起效快，靜脈滴注1～2 min血壓即下降，停止滴注時(shí)降壓作用迅速消失[6]。因其作用強(qiáng)大、起效迅速等特點(diǎn)，容易出現(xiàn)血壓下降過快，且硝普鈉有一定的毒副作用，以及對使用硝普鈉有濃度、時(shí)間的嚴(yán)格要求，在沒有微量泵協(xié)助的情況下，很難控制速度并達(dá)到良好的治療效果。即使在有輸液泵、微量注射泵的醫(yī)院，也可因操作不當(dāng)而出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，甚至危及患者生命。筆者通過本文的總結(jié)，希望共同探討并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少硝普鈉應(yīng)用過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，更好地提高治療心力衰竭的效率，為改善患者的預(yù)后提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

[1]黃人健,徐潤華,張培生,等.護(hù)理學(xué)[M].濟(jì)南:山東大學(xué)出版社,2004:50.

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[3]劉力升,金鴻奎,吳錦霞,等.硝普鈉治療嚴(yán)重心力衰竭[J].中華心血管病雜志,1984,12(4):248.

[4]南映瑜,王玉琳.硝普鈉治療急性左心力衰竭的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生,2003,19(5):552.

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[6]江明性.新編實(shí)用藥物學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2005:313.