劉雅倩，鄭 勇，廖 菁，李芳平，蔡 力，王海江，孟慶貴，賴 偉，馮益身，韓 亮，楊崟璽

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都610041;2.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川成都610200;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川成都610072;4.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川成都610200)

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者，其配置是否合理，直接影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)提供的能力和水平，對于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮著重要作用[1]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求呈現(xiàn)出不同層次。因此，需要有不同功能定位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本研究為“十一五”國家科技支持計劃重點項目——“小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)集成綜合示范”研究。在現(xiàn)有國家和地方標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合問卷調(diào)查和專家咨詢，最終形成小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省雙流縣所轄21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院包括3家中心型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和18家一般型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 研究方法 項目組于2010年1月至2011年7月采用下述方法對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究：①文獻(xiàn)分析：項目組廣泛收集國家及地方有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備的標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)，為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù);②問卷調(diào)查：采用自制調(diào)查問卷，對四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員配備現(xiàn)況進(jìn)行普查;③定性訪談：訪談了四川省和成都市衛(wèi)生行政部門工作人員及雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，收集對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備的建議;④專家咨詢：采用信函咨詢和會議咨詢的方式，對社會醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的12位專家進(jìn)行了咨詢。

1.3 模式建立流程 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員配備狀況是不斷變化發(fā)展的，其人員配備標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)隨之做出調(diào)整，項目組提出了小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備標(biāo)準(zhǔn)的建立流程：在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)場調(diào)查、定性訪談以及專家咨詢等方法，形成或修改小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)，試運行5年之后，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，若調(diào)查結(jié)果與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)相差不大，則繼續(xù)采用現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn);若調(diào)查結(jié)果與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)有較大差別，則從文獻(xiàn)分析開始，采用上述方法修改現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，形成性的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)。統(tǒng)計分析使用SPSS17.0軟件，對定量資料進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 人員總數(shù) 通過查閱中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，得到2005～2009年我國每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)發(fā)展動態(tài)變化，如表1所示。計算4年間每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)的平均發(fā)展速度為1.0249。據(jù)此速度預(yù)測，到2012年全國每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為1.38人。表2是本研究過程中收集的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員總數(shù)配備依據(jù)?？芍鞯胤綐?biāo)準(zhǔn)要求每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)在1.0～1.5人。本項目調(diào)查結(jié)果顯示，項目縣每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為1.98人，處于較高水平。國家及地方標(biāo)準(zhǔn)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員占人員總數(shù)的比例集中在80% ～90%，項目縣中心衛(wèi)生院平均衛(wèi)生技術(shù)人員比例為85.3%，10名專家認(rèn)為衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)占人員總數(shù)的80%以上。

表1 2005～2009年我國每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)發(fā)展動態(tài)

表2 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員總數(shù)配備依據(jù)

2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員 ①預(yù)防保健人員：表3為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防保健人員配備依據(jù)，國家標(biāo)準(zhǔn)要求預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的20%～25%，各地要求稍有不同。而調(diào)查結(jié)果顯示，項目縣的平均水平為17.8%。由表3可知，各地方標(biāo)準(zhǔn)對每萬人配備預(yù)防保健人員數(shù)的要求0.8～3.5人，差異相對較大。項目縣平均每萬人配備2.2名預(yù)保人員，已達(dá)到較高水平。專家意見較為一致，集中在2.5人。②醫(yī)師：《河南省中心衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》等6個地方標(biāo)準(zhǔn)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，項目縣中心型衛(wèi)生院平均的執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師比例為89.7%。項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有本科及以上學(xué)歷醫(yī)師的平均比例為12.8%，11名專家建議應(yīng)不低于20%;專科及以上學(xué)歷醫(yī)師的平均比例為68.3%%，專家均同意應(yīng)不低于70%?，F(xiàn)有國家及地方標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)師職稱的要求都采用絕對數(shù)描述，項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中高級職稱醫(yī)師的平均比例已達(dá)到18.9%。③護(hù)士：護(hù)士執(zhí)業(yè)資格情況和醫(yī)師類似，有6個地方標(biāo)準(zhǔn)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，項目縣中心型衛(wèi)生院平均的執(zhí)業(yè)資格護(hù)士比例已達(dá)到92%。項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大專以上學(xué)歷護(hù)士平均比例為68.8%?！毒C合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》對醫(yī)護(hù)比例有所要求，經(jīng)計算得醫(yī)護(hù)比為1：1，部分地方標(biāo)準(zhǔn)也對醫(yī)護(hù)比作出要求，在1∶1～1∶0.5，項目縣中心型衛(wèi)生院的平均水平為1∶0.88[2]。④醫(yī)技及其他人員：國家及地方標(biāo)準(zhǔn)均未對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員的數(shù)量比例作出明確規(guī)定，根據(jù)《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，估算醫(yī)技人員約占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的24%左右?；€調(diào)查得到全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均醫(yī)技及其他人員比例為30.8%，大專以上平均比例為54.8%，有4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中級及以上職稱人數(shù)大于等于2人。

表3 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防保健人員配備依據(jù)

2.3 管理人員 管理人員配備從院長、副院長配備，管理人數(shù)數(shù)量和專職管理人員比例三方面考慮。表4為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員配備依據(jù)，國家和地方標(biāo)準(zhǔn)對管理人員配備的要求并不多。僅有《四川省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)編制管理規(guī)定》對副院長設(shè)置做出具體要求，副院長作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者，是必不可少的職位，建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置2名副院長。

表4 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員配備依據(jù)

圖1 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備專業(yè)結(jié)構(gòu)示意圖

2.4 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備標(biāo)準(zhǔn) 項目組通過問卷調(diào)查、專家咨詢等方法，在國家和各省市標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，提出小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備標(biāo)準(zhǔn)，人員專業(yè)結(jié)構(gòu)如圖1所示。建議人員總數(shù)按照每千農(nóng)業(yè)人口1.8～2.5人配備，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占人員總數(shù)的85%～95%。衛(wèi)生技術(shù)人員中，預(yù)防保健人員比例在20%～25%;醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)護(hù)比在1∶1.2～1∶1.5，各種類別衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷和職稱標(biāo)準(zhǔn)見圖1。建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備兩名副院長，管理人員占人員總數(shù)的10%～15%，其中，專職管理人員占管理人員總數(shù)的30% ～40%。

3 討論

3.1 增加預(yù)防保健人員配備 公共衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，往往是免費服務(wù)或低于成本收費[3]，因此需要足夠的財政投入。在經(jīng)濟水平相對發(fā)達(dá)的地區(qū)，可保證預(yù)防保健等公共衛(wèi)生經(jīng)費的及時到位，這為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供更加全面的公共衛(wèi)生服務(wù)提供了條件。同時，增加預(yù)防保健人員配備數(shù)量，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，確保小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高水平、高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)。由表2可知，各地方標(biāo)準(zhǔn)對每萬人配備預(yù)防保健人員數(shù)為0.8～3.5，差異相對較大。項目縣平均每萬人配備2.2名預(yù)保人員，已達(dá)到較高水平。由此可見，小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防保健人員的配備有提升的空間和潛力，應(yīng)處于較高水平。

3.2 進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)護(hù)比 醫(yī)師和護(hù)士是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的主要組成部分，是決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)比是評價衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)構(gòu)成的重要指標(biāo)。國家和地方標(biāo)準(zhǔn)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比的要求在1∶1～1∶0.5，而二級以上綜合醫(yī)院則要達(dá)到1∶2，體現(xiàn)出護(hù)理人力資源在城鄉(xiāng)之間分布的不平衡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比欠合理，是制約其醫(yī)療服務(wù)水平的原因之一。作為水平相對較高的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)護(hù)比例應(yīng)逐步優(yōu)化，向二級以上綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)靠近，促進(jìn)當(dāng)?shù)鼐用褡o(hù)理服務(wù)的公平性。

3.3 重視專職管理人員的配備 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的選拔與配置是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵，應(yīng)在年齡、學(xué)歷、職稱等方面予以充分重視，應(yīng)把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的培訓(xùn)納入規(guī)范渠道，建立長效機制，保證管理隊伍的知識化、專業(yè)化[4]。建議對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、副院長的配備制定專門標(biāo)準(zhǔn)。由表4知，國家標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)對管理人員比例的要求在10%～20%，結(jié)合調(diào)查結(jié)果和專家意見，建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員占人員總數(shù)的10%～15%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員相對不足，衛(wèi)生技術(shù)人員兼職管理工作比較普遍。但隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的進(jìn)一步完善，農(nóng)村居民健康檔案管理、新農(nóng)合管理等工作日益增加，必須有一定數(shù)量的專職管理人員承擔(dān)這些工作。國家和地方標(biāo)準(zhǔn)并未對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職管理人員做出規(guī)定，我們建議對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職管理人員配備制定標(biāo)準(zhǔn)，首先應(yīng)保證有足夠數(shù)量的專職管理人員，另外還應(yīng)吸引專業(yè)的衛(wèi)生管理人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理人員的總體素質(zhì)。

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