靶控輸注全憑靜脈全麻對老年患者腦氧供需平衡及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

山東省聊城市人民醫(yī)院（252000）遲梅英 賈新權(quán) 李風(fēng)光 張彥偉 亓立峰

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）指患者在麻醉、手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為認(rèn)知能力減退、語言理解能力和社會(huì)融合能力減退。最早發(fā)現(xiàn)于老年病人心臟手術(shù)后，近年來發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)病人也有較高的發(fā)生率。本研究旨在觀察靶控輸注（TCI）丙泊酚靜脈全麻對行腹部手術(shù)的老年患者腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2009年2月間行腹部手術(shù)，年齡≥60歲的老年病人60例，男35例，女25例，年齡60～80歲，SAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史及相關(guān)藥物史。受教育程度為小學(xué)，因教育程度或表達(dá)能力受限不能完成認(rèn)知功能測驗(yàn)者排除在外。入選病人隨機(jī)分成兩組：A組（n=32）采用靶控輸注全憑靜脈全麻；B組（n=28）采用吸入異氟烷全麻。

1.2 麻醉方法 兩組病人均采用丙泊酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴胺0.lmg/kg行靜注麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管后控制呼吸。呼吸參數(shù)為：潮氣量8～10ml/kg，呼吸12次/min，呼氣末二氧化碳（PETCO230～35mmHg）。A組用TCI泵靶控輸注丙泊酚，血漿質(zhì)量濃度開始為5μg/ml，當(dāng)效應(yīng)室中質(zhì)量濃度達(dá)到4μg/ml時(shí)，將血漿質(zhì)量濃度設(shè)置調(diào)整為4μg/ml；瑞芬太尼按病人體質(zhì)量設(shè)置血漿濃度4～6ng/ml，清醒時(shí)為0.5ng/ml。B組持續(xù)吸入1%～2%的異氟醚，間斷靜注芬太尼0.05mg/h，維庫溴銨2～4mg/h維持手術(shù)所需麻醉深度。術(shù)畢兩組采用同一配方進(jìn)行術(shù)后止痛。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 病人入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），麻醉誘導(dǎo)前局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測血壓（IBP），麻醉誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管至頸內(nèi)靜脈球以備采血用。分別于手術(shù)前、手術(shù)2h、術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后24h觀察兩組患者血壓、心率、脈搏氧飽和度，同時(shí)抽取頸內(nèi)靜脈球部血和橈動(dòng)脈血各4ml，進(jìn)行血?dú)夥治鰷y定頸靜脈球血氧分壓（PjvO2）、橈動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）、橈動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、頸靜脈球血紅蛋白（Hbjv）、橈動(dòng)脈血紅蛋白（Hb）、頸靜脈球血乳酸濃度（Ljv）、橈動(dòng)脈血乳酸濃度（Lc）等指標(biāo)。應(yīng)用Fick原理計(jì)算動(dòng)脈氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈氧含量（CjvO2）、動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈氧含量之差（Ca-jvO2）和腦氧攝取率（CEO2）。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者麻醉停藥至呼吸恢復(fù)、睜眼、氣管拔管時(shí)間。認(rèn)知功能采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）測試方法，通過詢問病人一系列問題，包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、記憶、計(jì)算、語言理解等11項(xiàng)內(nèi)容來定量地評價(jià)其認(rèn)知功能?？偡譃?0分，≤23分為認(rèn)知功能缺陷，下降2分以上為認(rèn)知功能下降。兩組患者分別于術(shù)前1天，和術(shù)后6h、1天、3天應(yīng)用MMSE評價(jià)認(rèn)知功能，檢測認(rèn)知障礙發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及術(shù)中情況比較 兩組患者在年齡、性別比、受教育年限、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等方面均無顯著性差異（P＞0.05）。見附表1。

2.2 麻醉恢復(fù)情況 A組患者術(shù)后清醒時(shí)間、肌松恢復(fù)（TOF≥0.75）時(shí)間、拔管時(shí)間均早于B組（P＜0.05）。見附表2。

附表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較（）

附表1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較（）

注：A、B兩組間比較，P＞0.05

附表2 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較（）

附表2 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較（）

注：B組與A組比較，★P＜0.05

2.3 兩組病人術(shù)中腦氧供需平衡的變化兩組間CjvO2在術(shù)前、手術(shù)2h、術(shù)后6h變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；B組在術(shù)畢、術(shù)后6h與術(shù)前比較 CjvO2值顯著升高（P＜0.05），而A組相同時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較無明顯變化（P＞0.05）；B組在術(shù)畢、術(shù)后6h與術(shù)前比較Ca-jvO2、CEO2值均顯著降低（P＜0.01），A組相同時(shí)點(diǎn)與術(shù)前相比Ca-jvO2、CEO2降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表3。

2.4 兩組病人圍術(shù)期MMSE評分 TCI組MMSE評分術(shù)后6h與術(shù)前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1天、3天基本恢復(fù)到術(shù)前水平；吸入組MMSE評分，術(shù)后6h、術(shù)后1天與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3天基本恢復(fù)到術(shù)前水平。見附表4。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化，老年病人手術(shù)日益增多，圍手術(shù)期腦氧代謝紊亂、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生呈增加的趨勢。本研究中，60例患者出現(xiàn)POCD15例，發(fā)生率為25%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率（25.8%）基本一致[1]。Aninoy等的研究表明，MMES測試敏感性為87%、特異性為52%[2]。

研究發(fā)現(xiàn)，全麻病人在術(shù)后24h比術(shù)前認(rèn)知功能有顯著下降[3～6]。本研究發(fā)現(xiàn)，TCI瑞芬太尼和丙泊酚全麻比吸入異氟烷全麻術(shù)后蘇醒迅速、完全，并且對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響小，僅術(shù)后6h出現(xiàn)輕微MMSE評分下降，而吸入異氟烷麻醉術(shù)后6h及術(shù)后一天出現(xiàn)明顯MMSE評分下降，但在術(shù)后3天恢復(fù)正常。丙泊酚為代謝、清除迅速的新型靜脈全麻藥，瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1min 左右達(dá)到血-腦平衡，在組織和血漿中被非特異性酯酶迅速水解代謝，故起效快、維持時(shí)間短，與吸入全麻藥異氟醚相比，從人體消除、排泄較快，術(shù)后患者清醒較快，對術(shù)后認(rèn)知功能影響輕微。

附表3 TCI和吸入全麻對老年患者腦氧供需平衡的影響（）

附表3 TCI和吸入全麻對老年患者腦氧供需平衡的影響（）

注：B組在術(shù)畢、術(shù)后6h與術(shù)前比較，CjvO2值顯著升高，▲P ＜0.05；B組在術(shù)畢、術(shù)后6h與術(shù)前比較，CajvO2、CEO2值均顯著降低，◆P＜0.01

附表4 兩組患者認(rèn)知功能MMSE評分結(jié)果（）

附表4 兩組患者認(rèn)知功能MMSE評分結(jié)果（）

注：A組MMSE評分術(shù)后6h與術(shù)前相比較，▼P ＜0.05；B組 MMSE評分術(shù)后6h、術(shù)后1天與術(shù)前比較，■P ＜0.05

研究提示，POCD與腦氧代謝失衡、低血壓等因素相關(guān)[7]。目前臨床上對腦氧合功能的監(jiān)測手段很多，本研究選擇頸內(nèi)靜脈逆行置管入頸靜脈球進(jìn)行測量并計(jì)算出SjvO2、Ca-jvO2、CEO2來反映腦氧供和腦氧耗情況。結(jié)果提示，異丙酚麻醉下腦氧供和氧耗之間能維持平衡，無腦組織缺血缺氧發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異丙酚有類巴比妥類藥物的作用[8]。因此，TCI瑞芬太尼和丙泊酚全麻比吸入異氟烷對腦氧代謝影響小，更適合老年患者麻醉。