淺談弱視（上）

文 賈達(dá)周

淺談弱視（上）

文 賈達(dá)周

1 定義

國(guó)內(nèi)外關(guān)于弱視的定義很多。我國(guó)在1985年中華眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會(huì)議上通過了弱視的定義，并在1996年將其修訂為：凡眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變、以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力小于0.9且不能矯正者為弱視。

近年來(lái)（2007年以前），國(guó)內(nèi)學(xué)者建議將弱視定義修正為：弱視是視覺系統(tǒng)發(fā)育過程中，受到某些因素的干擾、剝奪與抑制，未能得到適宜的視覺刺激形成的發(fā)育障礙，包括形覺、色覺、光覺及空間立體覺?？煞譃樾斡X性弱視、色覺性弱視、立體性弱視。

2010年7月第二版《眼科學(xué)》中關(guān)于弱視的定義如下：弱視是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正、以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。弱視主要是中心視力缺陷，周邊視力可以正常。弱視眼的最佳矯正視力減退經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熓强赡娴摹?/p>

2 發(fā)病機(jī)理

2.1 中樞學(xué)說

Von Noorden（1973、1984）等用猴作實(shí)驗(yàn)，從組織學(xué)上證實(shí)了由于視覺的剝奪而引起外側(cè)膝狀體細(xì)胞層變薄及萎縮，并發(fā)現(xiàn)視覺剝奪性弱視與斜視性弱視所引起的視皮層與外側(cè)膝狀體的組織學(xué)改變是一致的。他還認(rèn)為人與猴的弱視發(fā)生機(jī)制相同。弱視的發(fā)生必須是在出生后12周的敏感期內(nèi)、當(dāng)視覺輸入減弱或異常時(shí)。還有些學(xué)者臨床用VEP及ERG檢查亦證實(shí)了以上的觀點(diǎn)。

Nawratyki、Ilse于1966年分別對(duì)弱視患兒用ERG進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱視眼與非弱視眼ERG的振幅無(wú)明顯差異，從另一角度證實(shí)了弱視的發(fā)生是在視皮層而不是在視網(wǎng)膜。

2.2 外周學(xué)說

動(dòng)物的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分為3種。

①X細(xì)胞，屬中樞系統(tǒng)，具有高空間分辨能力，與中心視力關(guān)系密切。

②Y細(xì)胞，屬快速系統(tǒng)，具有較好的視覺時(shí)間分辨率，與周邊視網(wǎng)膜有關(guān)，司空間物體的定位產(chǎn)生視運(yùn)動(dòng)，投射到外側(cè)膝狀體。

③W細(xì)胞，屬慢速追隨系統(tǒng)，投射到上丘。Ikeda（1978）報(bào)導(dǎo)，弱視眼支配的X與Y細(xì)胞的空間決定能力均降低，尤以感受野位于中央?yún)^(qū)X細(xì)胞的反映低于正常。弱視的發(fā)生系由斜視或屈光參差致使視網(wǎng)膜成像模糊，影響了X細(xì)胞功能的發(fā)育所致。

3 分類

3.1 斜視性弱視

斜視性弱視為單眼性弱視，雙眼交替性斜視不形成斜視性弱視。由于眼位偏斜后引起異常的雙眼相互作用，斜視眼的黃斑中心窩接受的不同物像（混淆視）受到抑制，導(dǎo)致斜視眼最佳矯正視力下降。

3.2 屈光參差性弱視

屈光參差性弱視為單眼性弱視。兩眼之間存在屈光參差（正球鏡相差≥1.50D，柱鏡相差≥1.00D）時(shí)，屈光度高的一眼可以形成弱視。屈光參差性弱視由兩眼異常相互作用和形覺剝奪兩個(gè)因素引起。中低度數(shù)的近視性屈光參差一般不形成弱視，差別＞-6.00D、屈光度較高的眼有形成弱視的危險(xiǎn)。

3.3 屈光不正性弱視

屈光不正性弱視為雙眼性弱視，多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見于高度遠(yuǎn)視或散光，常為雙側(cè)性，兩眼最佳矯正視力相等或相近。一般認(rèn)為遠(yuǎn)視≥5.00DS、散光≥2.00DC、近視≥10.00DS，會(huì)增加產(chǎn)生弱視的危險(xiǎn)性。其中，由雙眼高度散光引起的弱視又稱子午線性弱視。屈光不正性弱視配戴合適的眼鏡后視力可自行逐步恢復(fù)，通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練可縮短治療療程。

3.4 形覺剝奪性弱視

在視覺關(guān)鍵期內(nèi)由于屈光間質(zhì)混濁（角膜白斑或白內(nèi)障）、完全性上瞼下垂造成單眼視力下降，造成形覺剝奪更易形成弱視。形覺剝奪性弱視一般為單眼性弱視。引起形覺剝奪性弱視的原因，既有單眼形覺剝奪因素，又有雙眼異常相互作用的因素。

3.5 其他

先天性弱視：發(fā)生在嬰兒出生時(shí)，多因器質(zhì)性病變?nèi)缧律鷥阂暰W(wǎng)膜出血等或其他疾病如眼球震顫或色盲等引起。預(yù)后因發(fā)現(xiàn)的早晚與誘因的不同而差別較大。

中毒性弱視：因有毒物質(zhì)對(duì)眼睛或視路的損害造成的視覺發(fā)育障礙，形成弱視。

營(yíng)養(yǎng)性弱視：因營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過剩等原因造成的視覺發(fā)育障礙。

癔病性弱視：多由于明顯的心理因素，有的繼發(fā)于心理因素應(yīng)激之后，通過有效的心理治療能夠得到改善。

不同類型的弱視，其發(fā)病過程不同。但發(fā)育性弱視在本質(zhì)上有相同的發(fā)病機(jī)制，即由于形覺剝奪（光線不充分、使黃斑成像模糊）、異常雙眼相互作用（雙眼接受的視覺輸入不協(xié)調(diào)或不和諧）或二者兼而有之所致。

4 臨床表現(xiàn)

4.1 視力不良

最佳矯正視力低于正常，經(jīng)治療可以恢復(fù)或部分恢復(fù)。Von Noorden和Burian發(fā)現(xiàn)將中性密度濾過片放在正常眼前可使視力減退3～4行，但在斜視性弱視眼前（遮蓋主眼）放同樣密度的濾過片，視力不受影響或僅輕微減退。在器質(zhì)性弱視（中心性視網(wǎng)膜疾患及青光眼等）眼前放同樣密度的濾過片，則視力高度減退。因此，他們認(rèn)為用中性密度濾過片檢查可以鑒別可逆性弱視與器質(zhì)性病變所致的視力減退。中性密度濾光片檢查僅能鑒別斜視性與器質(zhì)性弱視，不能鑒別屈光參差與器質(zhì)性弱視。

4.2 擁擠現(xiàn)象

擁擠現(xiàn)象又稱分開困難，其體征是患者對(duì)單個(gè)字體的識(shí)別能力比對(duì)同樣大小但排列成行的字體的識(shí)別能力要高得多。應(yīng)該注意，約有1/3的發(fā)育性弱視在發(fā)病初期并沒有出現(xiàn)擁擠現(xiàn)象，但在后續(xù)治療期間才會(huì)出現(xiàn)。

4.3 旁中心注視

部分程度較重的弱視由于視力下降顯著導(dǎo)致中心窩失去注視能力，形成旁中心注視。

4.4 視覺誘發(fā)電位

PVEP（圖形視覺誘發(fā)電位）振幅明顯降低，潛伏期延長(zhǎng)。PVEP主要評(píng)估來(lái)自黃斑中心凹的視神經(jīng)纖維的功能，適用于屈光間質(zhì)透明、能屈光矯正和合作的被檢者。

（未完待續(xù)）