陳健芬，鐘 琳，潘 燕，楊芙蓉

（珠海市衛(wèi)生學校，廣東 珠海 519020）

護理、助產(chǎn)專業(yè)護理文件書寫課程設(shè)置與教學的探討

陳健芬，鐘 琳，潘 燕，楊芙蓉

（珠海市衛(wèi)生學校，廣東 珠海 519020）

護理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，記錄患者在住院期間各項醫(yī)療措施的落實及護理措施的執(zhí)行情況，及時、正確、完整、客觀地做好護理文件書寫工作是護士的重要職責。同時，護理文件可作為患者起訴醫(yī)院的證據(jù)，所以護理文件又具有法律上的意義。因此，中等衛(wèi)生職業(yè)學校的學生學好護理文件書寫課程是崗位的需要。

護理、助產(chǎn)專業(yè)；護理文件；課程設(shè)置；教學探討

護理文件也稱護理文書，它是護士在護理活動中形成的文字、符號等資料的總和，具有客觀、真實、準確等特征[1]。因此，護理文件可作為患者起訴醫(yī)院的證據(jù)，這從法律角度對護理文件的書寫質(zhì)量提出了更高的要求。同時，護理文件的書寫質(zhì)量也可以反映出醫(yī)院的護理水平，所以各醫(yī)院都非常重視。但護理文件書寫在我們的課程設(shè)置中卻沒有相應(yīng)的教材。根據(jù)臨床的需要，筆者參與了我校護理組組織的《護理文件書寫》、《護理文件書寫實驗報告》等教材的編寫和教學工作，現(xiàn)將護理文件書寫和護理文件書寫實驗報告的課程設(shè)置和使用情況介紹如下。

1 課程編寫的背景

2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中明確了病歷中有關(guān)的護理文件，如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)記錄單等是病歷的重要組成部分。這些病歷資料可以成為判定醫(yī)療事故糾紛時的重要依據(jù)，患者可以復印。這部分是由護士獨立完成或參與完成的[2]。同年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，以提高病歷書寫質(zhì)量，促進病歷的規(guī)范管理。廣東省衛(wèi)生廳為貫徹國務(wù)院及衛(wèi)生部的精神，2003年編寫了《廣東省病歷書寫規(guī)范》，2006年編寫了《廣東省護理工作管理規(guī)范》，2009年又出臺了《廣東省臨床護理文書規(guī)范》，使病歷書寫規(guī)范和病歷管理更科學、更具操作性。為適應(yīng)臨床的要求，在2007年又出版了《全國中等職業(yè)教育教學計劃和教學大綱匯編》，其中在《護理專業(yè)教學計劃和教學大綱》中增設(shè)護理文秘為選修課程，以提高中職學生的護理文件書寫能力，滿足臨床護理工作的需要。但是，在“十一五”規(guī)劃教材中，沒有組織編寫配套的《護理文件書寫》教材。為了使護理文件書寫課程能順利開展，我校召開了第三屆護理專業(yè)教育委員會會議，就護理文件的書寫進一步聽取臨床一線護理專家的意見后，由護理組的教師組成《護理文件書寫》教材編寫組，參照《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》、《廣東省護理工作管理規(guī)范》、《廣東省臨床護理文書規(guī)范（專科篇）》和廣東省醫(yī)院護理工作的特點，編寫了適合中職護理、助產(chǎn)專業(yè)學生學習的校本教材《護理文件書寫》和配套的《護理文件書寫實驗報告》，并在我校2007級、2008級護理專業(yè)和助產(chǎn)專業(yè)的教學中開始使用。

2 課程內(nèi)容的設(shè)置

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）第十章的規(guī)定，患者有權(quán)復印的病歷資料包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄單、護理記錄單。我們以《條例》中涉及到的病歷資料作為編寫的主要內(nèi)容?！蹲o理文件書寫》共7章，并附《護理文件書寫》教學大綱、電子病歷簡介和配套的《護理文件書寫實驗報告》?！蹲o理文件書寫實驗報告》分為兩大部分，第一部分為實驗大綱，第二部分為實驗項目（見表1、表2）。

表1 護理文件書寫的課程設(shè)置與教學時數(shù)（三年制）

表2《護理文件書寫實驗報告》的實驗項目（三年制）

3 課程編寫的特點

教材《護理文件書寫》的編寫，我們主要是以《條例》和《法規(guī)》為依據(jù)，突出了“以能力為本位、以技能為核心、以崗位需求為標準”的理念，教材特色鮮明。此書包括7個章節(jié)、2個附件（即電子病歷簡介和《護理文件書寫》教學大綱）。除第一章（護理文件的書寫規(guī)范）外，其余的6章均設(shè)計了臨床示例。臨床示例是編寫教師深入臨床第一線調(diào)研后取自真實的病歷再按照教學的要求編制而成，因此操作性較強。每一個臨床示例都附有2個模板，模板一是根據(jù)2007年衛(wèi)生部、教育部《護理專業(yè)教學計劃和教學大綱》的要求設(shè)計的；模板二主要是按照“以學生的就業(yè)崗位為導向、以崗位需求為標準”設(shè)計的，并按照《廣東省護理工作管理規(guī)范》和《廣東省臨床護理文書規(guī)范（?？破返臅鴮懸缶帉懀驗槲倚＝^大多數(shù)學生畢業(yè)后是在廣東省工作。本課程的任務(wù)是使學生了解護理文件書寫的基本理論與知識，掌握護理文件書寫的技能，培養(yǎng)和形成良好的職業(yè)操守，使之具備從事初級護理工作的職業(yè)能力。

4 課程目標與教學效果

課程目標包括：（1）掌握護理文件書寫規(guī)范的基本要求；（2）掌握體溫單書寫的基本知識和繪制要求；（3）熟悉醫(yī)囑單的種類和處理方法；（4）熟悉護理記錄單的書寫要求和基本原則，具有較強的護理法律意識；（5）熟悉病區(qū)交接班報告的書寫要求；（6）熟悉入院和出院護理記錄單的書寫要求；（7）熟悉健康教育計劃單的書寫要求；（8）具有嚴謹求實的工作作風和團隊合作精神；（9）具有良好的行為習慣和職業(yè)道德修養(yǎng)。教學時間分配是將理論學時和實踐學時排成1：1的比例，授課過程為教師、學生共同參與，教師點撥書寫要求、記錄結(jié)構(gòu)；學生結(jié)合臨床示例進行角色扮演，并在教師的指導下臨摹模板一和模板二。我們在2007級、2008級護理、助產(chǎn)專業(yè)的教學過程應(yīng)用了此套教材，僅以2008級護理、助產(chǎn)專業(yè)《護理文件書寫實驗報告》中的實訓（一）、（二）、（三）、（四）、（六）這5個項目為例，書寫優(yōu)良率分別達75.3%、84.0%、94.5%、88.8%、84.5%，教學效果良好（見表3）。

5 教材及教學存在的問題

表3 2008級護理、助產(chǎn)專業(yè)護理文件書寫實驗報告成績分析[n（%）]

由于編寫時間較倉促和編者水平有限，教材在內(nèi)容上還有待完善，在文字和邏輯上仍需修改。教學上也存在著一些問題：（1）學生在護理文件的書寫過程中對于時間的記錄還不夠準確，在內(nèi)容的記錄上有涂改現(xiàn)象，這說明學生對護理文件的重要性仍認識不足，書寫時粗心大意。（2）學生的法律意識淡薄，忽略了潛在的法律問題，對可能引起護患糾紛的因素沒有足夠的認識，對自己普遍缺乏保護意識。

[1]周劍英.舉例倒置與護理文書[J].中華實用護理雜志，2006，22（3）：76.

[2]肖又姑.我院護理文書書寫中存在的問題及管理對策[J].護理管理雜志，2006，6（5）：51～52.

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