伍文霞，徐永蓮，熊德慶，羅汝瓊

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花 617000）

經(jīng)陰道三維輸卵管超聲造影在不孕癥診斷中的應(yīng)用

伍文霞，徐永蓮，熊德慶，羅汝瓊

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花 617000）

目的：探討經(jīng)陰道三維超聲造影對(duì)不孕癥的診斷和治療方法。方法：對(duì)20例不孕癥患者，采用SonoVue作為造影劑，行經(jīng)陰道三維超聲監(jiān)視下輸卵管超聲造影加藥物治療，并與腹腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照證實(shí)。結(jié)果：3D-HyCoSy與腹腔鏡檢查結(jié)果對(duì)照，結(jié)果18例完全符合，診斷符合率90%，10例達(dá)到治療目的，有效率為50%。結(jié)論：利用SonoVue超聲造影劑進(jìn)行經(jīng)陰道三維輸卵管造影具有簡便易行，安全、無創(chuàng)、無輻射、高效等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)不孕癥的診斷有較高的價(jià)值，并有良好的治療效果。

輸卵管；經(jīng)陰道三維超聲造影；不孕癥；SonoVue。

輸卵管是受精和胚胎早期發(fā)育的場所，其結(jié)構(gòu)或功能的異常導(dǎo)致不孕，既往研究表明：輸卵管性不孕在女性不孕中占25%～50%〔1〕。而輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，故及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)輸卵管通暢功能是診斷輸卵管不孕的關(guān)鍵因素。本文應(yīng)用新型超聲造影劑SonoVue和新開發(fā)的超聲造影成像技術(shù)（CCI）的3D-HyCoSy加藥物治療，獲得了滿意的診斷和治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年4月至2011年1月在我院和外院收集的不孕患者20例，年齡25～36歲，不孕時(shí)間2～6年。原發(fā)不孕6例，繼發(fā)不孕14例。20例中包括經(jīng)產(chǎn)婦4例，既往有人工流產(chǎn)或藥流產(chǎn)史者14例，因?qū)m外孕單側(cè)輸卵管切除或卵巢腫瘤一側(cè)附件切除者2例。所有患者術(shù)前均已排除陰道炎、急性盆腔炎及其相關(guān)手術(shù)禁忌。檢查前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于月經(jīng)完全干凈后3～7d進(jìn)行，為避免腸道氣體干擾保證造影質(zhì)量，手術(shù)當(dāng)天需清潔腸道，所有患者都進(jìn)行了腹腔鏡檢查。

1.2.2 使用儀器 VOLUSONE8彩色多普勒超聲診斷儀，機(jī)械指數(shù)MI0.14，使用RIC5-9-D探頭，發(fā)射頻率1.2mHz。

1.2.3 通液劑和造影劑 通液劑選用慶大霉素8～24萬U（1～3支），地塞米松2.5 mg（0.5～1支），阿托品0.25 mg（0.5～1支），利多卡因50 mg（0.5支），加0.9%氯化鈉20 mL配制而成（備用）。超聲造影劑采用SonoVue，使用前用0.9%氯化鈉5 mL溶解造影劑凍干粉末，劇烈搖蕩得到白色、乳狀的SF6微氣泡混懸液，抽取2 mL SF6微氣泡混懸液與0.9%氯化鈉18 mL配制而成（備用）。

1.2.4 超聲監(jiān)視下SonoVue 3D-HyCOSy觀察 造影前常規(guī)二維經(jīng)陰道超聲檢查子宮及雙附件區(qū)有無腫塊，子宮直腸凹內(nèi)是否有積液等情況。造影時(shí)，患者取膀胱截石位，常規(guī)在無菌操作下將6號(hào)雙腔球囊導(dǎo)管插入宮腔，并用0.9%氯化鈉2～3 mL注入氣囊以防外溢；先注入0.9%氯化鈉5～7 mL充盈宮腔尋找暴露子宮角最佳切面，再將稀釋后的SonoVue20 mL緩慢注入宮腔，按Contrast啟動(dòng)造影，調(diào)試好儀器，按3D調(diào)出3D采集框，選擇好恰當(dāng)?shù)娜莘e角度，觀察輸卵管的充盈情況和在盆腔的彌散情況。重點(diǎn)觀察輸卵管，在宮角及兩側(cè)卵巢前方追蹤輸卵管，輸卵管內(nèi)微氣泡形成的強(qiáng)回聲造影劑流動(dòng)情況及造影劑流入輸卵管后的分布情況〔2〕。對(duì)SonoVue 3D-HyCOSy顯示輸卵管不通暢者在二維超聲監(jiān)測下注入通液劑，如遇阻力可輕度加壓注入，反復(fù)沖洗、疏通，通液術(shù)后再采用SonoVue 3DHyCoSy觀察輸卵管通暢情況。并于4 h后超聲檢查輸卵管及子宮直腸凹情況。

1.2.5 結(jié)果判斷〔3〕①輸卵管通暢：推注造影劑能順利通過，無阻力，可見造影劑強(qiáng)回聲自宮角迅速向輸卵管移動(dòng)，輸卵管全段充滿造影劑強(qiáng)回聲，傘端可見噴射狀氣流回聲，卵巢周圍可見環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸凹處可見無回聲區(qū)，其內(nèi)見造影劑強(qiáng)回聲。三維圖像多數(shù)患者可見雙側(cè)輸卵管呈自然彎曲狀的立體圖像，以及傘端噴出的造影劑。本組8例均符合上述表現(xiàn)，雙側(cè)輸卵管通暢（見圖1）。4 h后超聲檢查輸卵管變化，管腔內(nèi)未見無回聲暗區(qū)，液體積聚于子宮直腸凹內(nèi)，呈無回聲。②輸卵管通而不暢：推注造影劑有阻力，且見少量液體返流，輸卵管內(nèi)造影劑呈纖細(xì)光帶回聲，回聲不連續(xù)或某一段不顯影，造影劑流動(dòng)緩慢。輸卵管傘端見少量氣泡散在溢出，無明顯噴射氣流形成，卵巢周圍環(huán)狀帶不明顯，子宮直腸凹處見少量無回聲區(qū)。三維圖像見細(xì)而彎曲成角的輸卵管，無傘端的噴射狀圖像.患者感腹脹。本組11例輸卵管一側(cè)通暢另一側(cè)通而不暢9例（見圖2），完全阻塞2例均與上述表現(xiàn)符合。③輸卵管阻塞：推注造影劑阻力較大，需加壓注射液體，且液量不超過15 mL停止加壓可見造影劑全部返流。造影劑在宮腔內(nèi)滾動(dòng)，輸卵管全段不顯影或僅某段顯影，輸卵管傘端無氣泡溢出，阻塞側(cè)卵巢周圍無環(huán)狀回聲帶，子宮直腸凹處無回聲區(qū)。因加壓推注，故患者術(shù)中腹部脹痛明顯。本組1例雙側(cè)輸卵管阻塞，4 h后超聲檢查子宮直腸凹未見無回聲區(qū)。

圖1 不孕患者3DHyCoSy，示雙側(cè)輸卵管通暢正常輸卵管的三維圖像

圖2 不孕患者3D-HyCoSy，示子宮部分顯示，輸卵管右側(cè)通暢，左側(cè)輸卵管壺腹部走行迂曲的三維圖像

2 結(jié)果

3D-HyCoSy診斷雙側(cè)輸卵管通暢8例，11例輸卵管一側(cè)通暢另一側(cè)通而不暢9例，完全阻塞2例，雙側(cè)輸卵管阻塞1例。腹腔鏡檢查提示本組符合率90%。本組所有手術(shù)均成功，3D-HyCoSy不良反應(yīng)發(fā)生率＜1%〔4〕。14例操作中無明顯不適感，3例推注中僅感腹脹，3例常規(guī)輸卵管通液時(shí)即感腹脹痛、惡心。操作完畢后均能自行緩解，無1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。20例不孕患者中，有10例經(jīng)過本法治療后當(dāng)月懷孕者4例，6例術(shù)前一側(cè)輸卵管通而不暢者術(shù)后腹腔鏡檢查提示輸卵管通暢。

3 討論

輸卵管具有輸送精子、攝取卵子并把受精卵送到宮腔的作用，任何病變影響了輸卵管的這些功能則導(dǎo)致不孕〔5〕，輸卵管通暢度的診斷是指導(dǎo)治療輸卵管性不孕的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的X線輸卵管碘油造影是檢測輸卵管通暢的主要方法，清晰，但有輻射，碘油過敏者不宜施行，對(duì)盆腔刺激大，可引起輸卵管痙攣造成假陽性結(jié)果。此外，由于碘油吸收較慢，可引起輸卵管粘膜肉芽組織增生，甚至造成腹腔粘連，嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致肺栓塞〔6〕。腹腔鏡檢查是診斷輸卵管不孕癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜、有創(chuàng)及費(fèi)用高不宜作為常規(guī)檢查。

3D-HyCoSy是一種新的成像技術(shù)，是指通過向?qū)m腔注入造影劑后，使原本閉合的宮腔和輸卵管擴(kuò)張，然后進(jìn)行三維成像，主要用于評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性〔7〕。由于輸卵管超聲造影和三維超聲的完美結(jié)合，超聲聲像圖的質(zhì)量得到明顯改善，并可獲得更多的信息，使得診斷的敏感性和特異性顯著提高。

輸卵管造影的三維立體成像是靜態(tài)的，不移動(dòng)超聲探頭也不依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，且能夠貯存輸卵管的立體圖像，這樣即減少了病人的檢查時(shí)間，可為臨床醫(yī)生提供觀察和評(píng)價(jià)信息。另微氣泡所產(chǎn)生的壓力可疏通輕微粘連的輸卵管腔，同時(shí)由于微氣泡在輸卵管內(nèi)需保留一段時(shí)間而發(fā)揮它應(yīng)有的作用，對(duì)輸卵管炎性粘連組織也可起到一定的分離作用，更有利于輸卵管的通暢〔3〕。此外，輸卵管通液術(shù)的目的是將通液劑以一定的壓力注入宮腔內(nèi)，通過藥物作用和壓力的改變而起到疏通輸卵管的作用。在輕度的輸卵管扭曲、傘端粘連、阻塞不嚴(yán)重的情況下，可稍加壓推注通液劑增加宮腔內(nèi)液體靜壓，對(duì)輸卵管進(jìn)行擠壓達(dá)到分離，而糾正輸卵管扭曲，分離粘連段及再通。通液過程中，抗炎、防粘連藥物經(jīng)加壓推注充分進(jìn)入輸卵管和盆腔，發(fā)揮抗炎、防粘連的作用〔8〕。3D-HyCoSy監(jiān)測輸卵管通液術(shù)能直觀動(dòng)態(tài)地觀察整個(gè)通液過程，既能診斷又有一定的治療作用。

盡管3D-HyCoSy在臨床中優(yōu)勢日益明顯，但三維陰道超聲檢查觀察范圍較窄，不適宜子宮大的患者，且當(dāng)附件包塊較大或結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)會(huì)影響輸卵管的重建，同時(shí)3D-HyCoSy對(duì)輸卵管內(nèi)部的顯示較差，尤其是輸卵管黏膜的病變以及盆腔粘連情況。另外如何在檢查過程中減少由于輸卵管痙攣而造成的假性阻塞，還需在今后的工作中不斷探索。還有3D-HyCoSy需要較先進(jìn)的儀器設(shè)備（必須有造影功能）和較好的造影劑來完成，因此，應(yīng)用有一定的局限性。

4 結(jié)論

綜上所述，SonoVue 3D-HyCoSy應(yīng)用于輸卵管通暢性的診斷有著明顯優(yōu)勢，因可進(jìn)行三維成像，獲取宮腔的冠狀面，并可獲得整個(gè)輸卵管的立體圖像，從而能獲得更全面、更準(zhǔn)確的信息，并可對(duì)輸卵管做全面的分析和評(píng)估，在一定程度上可替代X線碘油造影，甚至腹腔鏡檢查，能為廣大不孕患者提供一種方便、快捷，無需試敏、無創(chuàng)、無輻射、無毒副作用，而且在造影過程還能起到一定的治療作用，安全性高，診斷準(zhǔn)確性高的治療不孕癥的新方法。

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Three-dimensional Transvaginal Ultrasound Fallopian Tube Imaging in Infertility Diagnosis

WUWenxia，XUYonglian，XIONGDeqing，LUORuqiong
（Maternal and Child Health Hospital ofPanzhihua City，Panzhihua，Sichuan 617000，China）

Objective:Toinvestigate the three-dimensional transvaginal ultrasound fallopian tube imagingin the diagnosis and treatment ofinfertility.Methods:Twentypatients with infertilitywere conducted the ultrasound fallopian tube imaging and medicine treatment under three-dimensionaltransvaginalultrasoundsurveillancewith contrastagentofSonoVue.Theresultswerecompared with thoseoflaparoscopy. Results:Compared with laparoscopic findings，18 cases were correctly diagnosed with 3D-HyCoSy method，the accuracy rate was 90%. Ten patients reached therapeutic purpose，the effective rate was 50%.Conclusion:The application of ultrasound contrast agent SonoVue in three dimensional transvaginal hysterosalpingography was simple，safe，non-invasive，and non-radiate，and highly efficient.This method was helpful for the diagnosis and therapeutic effect ofinfertility.

fallopian tube；three-dimensional transvaginal ultrasound imaging；infertility；SonoVue

R711.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號(hào)］1672-2345（2011）06-0054-03

2011-03-22

伍文霞，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）