喬英艷，雷成功，張 玖，于 冰 (山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院超聲科，太原 03000;山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科)

先天性心臟病在活產(chǎn)新生兒中發(fā)病率為0.7%－0.8%，我國每年有約10萬余先心病患兒出生，但在產(chǎn)前得到正確診斷并采取相應(yīng)措施的卻為數(shù)甚少，對社會、家庭及個(gè)人均造成沉重的負(fù)擔(dān)。研究表明，胎兒超聲心動(dòng)圖是目前唯一的產(chǎn)前診斷先心病的可靠手段，但由于胎兒心臟結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，對產(chǎn)科超聲醫(yī)生來說胎兒超聲心動(dòng)圖的檢測是其最大難點(diǎn)，這也是產(chǎn)前篩查容易漏診心臟結(jié)構(gòu)畸形的一個(gè)重要原因。為了探討早期發(fā)現(xiàn)胎兒先心病的簡便實(shí)用方法，我們進(jìn)行了本項(xiàng)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2008－07～2011－07間對150例高危孕婦進(jìn)行了專項(xiàng)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，胎齡為18－40周，孕婦年齡19－37歲。

1.2 儀器和方法 使用美國GE公司vivid7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測，探頭頻率3－5 MHz，配有胎兒心臟檢測功能。具體方法:母體取仰臥位，必要時(shí)輔以側(cè)臥位，首先對胎兒常規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行超聲檢查，排除其他畸形。隨后對胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，依次顯示四腔心切面和左右心室流出道切面。將探頭與脊柱平行，先縱向掃查，在心臟平面處旋轉(zhuǎn)90°，即可顯示四腔心切面。在心尖四腔心切面基礎(chǔ)上，將探頭向胎兒頭部傾斜或在胸骨旁四腔心基礎(chǔ)上，將探頭向胎兒右肩旋轉(zhuǎn)30°，即可獲得左室流出道切面。在心尖四腔心切面基礎(chǔ)上，將探頭向胎兒頭側(cè)移動(dòng)并向左肩方向旋轉(zhuǎn)45°，即可顯示右室流出道切面。四腔心切面重點(diǎn)觀察心腔的大小，二、三尖瓣的形態(tài)和啟閉，房、室間隔的完整性;在左右室流出道切面重點(diǎn)觀察大動(dòng)脈與心室的連接，主、肺動(dòng)脈瓣的形態(tài)和啟閉以及有無流出道狹窄;再用多普勒超聲觀察胎兒心臟的血流情況。如果發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常，則進(jìn)行詳細(xì)的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

2 結(jié)果

150 例孕婦，檢出胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常12例，其中包括大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，單心室1例，左室發(fā)育不良1例，室間隔缺損2例，三尖瓣閉鎖1例，主動(dòng)脈縮窄1例，左心室腫瘤1例(見圖1)，完全性心內(nèi)膜墊缺損1例(見圖2)，左室憩室1例，主動(dòng)脈弓離斷1例。檢出的異常病例中，經(jīng)四腔心切面檢查發(fā)現(xiàn)異常8例，心室流出道切面檢查發(fā)現(xiàn)異常7例，兩切面聯(lián)合掃查發(fā)現(xiàn)異常10例。12例中根據(jù)家屬意愿在本院引產(chǎn)并尸解7例，有5例在生后復(fù)查彩超證實(shí)。余138例超聲診斷為心內(nèi)結(jié)構(gòu)正常者的隨訪發(fā)現(xiàn)3例先心病，1例為室間隔缺損2 mm，1例為房間隔缺損，1例為主動(dòng)脈弓離斷。

圖1 左室內(nèi)多發(fā)橫紋肌腫瘤超聲心動(dòng)圖Fig 1 Echocardiogram of multiple striated muscle tumor of left ventricular

圖2 完全性心內(nèi)膜墊缺損超聲心動(dòng)圖Fig 2 Echocardiogram of complete endocardial cushion defect

3 討論

先天性心臟病是導(dǎo)致嬰兒死亡的主要原因之一，據(jù)1950－1994年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)報(bào)道，嬰兒死亡者中42%源于心臟畸形［1］，心臟的結(jié)構(gòu)畸形常常在產(chǎn)前超聲診斷時(shí)被遺漏。先心病的產(chǎn)前診斷，可以改善各類心臟畸形胎兒的妊娠結(jié)局。

胎兒各種心臟結(jié)構(gòu)異常的超聲圖像主要表現(xiàn)在心臟四腔心切面及三血管切面［2］，從四腔心切面可以觀察胎兒心胸比，左右心比例，心肌厚度，房室瓣活動(dòng)，十字交叉結(jié)構(gòu)等，僅其一個(gè)切面即可使65%以上的胎兒心臟異常得到證實(shí)或排除［3］。但四腔心切面可漏診大多數(shù)先天性大動(dòng)脈畸形［4］，這點(diǎn)大家已形成共識。心室流出道切面可以直觀地顯示流出道和大動(dòng)脈的有無，數(shù)量增減，內(nèi)徑大小及排列情況，正好補(bǔ)其不足，將二者結(jié)合起來能夠全面反映胎兒心臟結(jié)構(gòu)，可以明顯提高胎兒心臟病的檢出率，在本次研究中也得到驗(yàn)證。本組12例先心病病例中，四腔心切面檢查發(fā)現(xiàn)異常8例，占66.7%;心室流出道切面檢查發(fā)現(xiàn)異常7例，占58.3%;兩切面聯(lián)合掃查發(fā)現(xiàn)異常10例，占83.3%。本組數(shù)據(jù)表明，四腔心加心室流出道切面聯(lián)合掃查能顯著提高胎兒先心病篩檢率。值得一提的是，心室流出道切面對大動(dòng)脈病變的檢出有很好表現(xiàn)，如一孕32周胎兒，四腔切面未見明顯異常，心室流出道切面疑似大動(dòng)脈并行，囑其活動(dòng)30 min待胎兒體位變化后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，證實(shí)為完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位?；純涸诔錾? d后即做了大動(dòng)脈換位術(shù)(artery switch operation，ASO)，術(shù)后效果很好。四腔心切面和心室流出道切面是診斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常最重要的兩個(gè)切面，其技術(shù)要領(lǐng)也相對簡單，值得在產(chǎn)科篩查中推廣。但單純的這兩個(gè)切面篩查，也會漏掉一些嚴(yán)重的先心病。

漏診原因分析:1例室間隔缺損漏診，位于膜部大小約2 mm，斷端回聲增強(qiáng)不明顯;1例房間隔缺損漏診。室間隔缺損、房間隔缺損一直是胎兒先心病診斷中的難點(diǎn)，與儀器性能、胎兒體位、胎兒心臟特殊血流動(dòng)力學(xué)等因素有關(guān)，本組出現(xiàn)的漏診與有關(guān)報(bào)道基本一致。1例主動(dòng)脈弓離斷漏診:四腔心及心室流出道切面均不能顯示主動(dòng)脈弓離斷，但主動(dòng)脈弓離斷多伴室間隔缺損［5］，室間隔缺損有可能在四腔心切面被發(fā)現(xiàn)?；仡櫘a(chǎn)前檢查存圖，室間隔連續(xù);新生兒超聲心動(dòng)圖顯示，缺損位于干下約3 mm，為四腔心切面所不能顯示，故而漏診。

綜上所述，四腔心和心室流出道切面聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胎兒先心病，掃查手法簡單，對產(chǎn)前篩查胎兒先心病具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

［1］ Ferencz C，Rubin JD，McCarter RJ，et al.Congenital heart disease:prevalence at live birth.The Baltimore-Washington infant study［J］.Am J Epidemiol，1985，121:31－36.

［2］ 張亞俊.超聲心動(dòng)圖對胎兒先天性心臟結(jié)構(gòu)異常的診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(5):375－376.

［3］ 鐘小紅，李勝利，陳綜瑛，等.法洛四聯(lián)癥的胎兒期超聲心動(dòng)圖特征［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(7):552－554.

［4］ 李月琴，張建迎，韓玉環(huán).超聲檢測胎兒心臟異常的研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2004，10(5):319－320.

［5］ 劉延玲，熊鑒然.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:531－532.