李盈龍 劉鋼生 史文彬 方向東

·臨床研究·

機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)矯治近視的臨床觀察△

李盈龍 劉鋼生 史文彬 方向東

目的探討機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolis laser in situ keratomileusis,Epi-LASIK)矯治近視的手術(shù)特點(diǎn)和臨床療效。方法對246例(468只眼)近視患者行Epi-LASIK，術(shù)后配戴高透氧的角膜接觸鏡，5～7 d摘鏡。對術(shù)后患者的刺激癥狀、角膜上皮生長情況、視力、眼壓、角膜上皮下霧狀渾濁(Haze)情況進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果刺激癥狀多發(fā)生在手術(shù)后第1天，一般術(shù)后第2天就會(huì)好轉(zhuǎn)，術(shù)后第3天基本正常。術(shù)后第1天檢查，386只眼(82.5%)角膜上皮瓣基本透明；5～7 d摘鏡時(shí)，448只眼(95.7%)角膜上皮愈合良好。術(shù)后2周檢查，裸眼視力為0.15～1.5；術(shù)后3個(gè)月檢查，453只眼(96.8%)視力達(dá)到和超過術(shù)前最佳矯正視力。術(shù)后6個(gè)月檢查，413只眼(88.2%)屈光度在預(yù)期值±1.00 D以內(nèi)，55只眼(11.8%)屈光度在預(yù)期值±1.00 D以外。術(shù)后6個(gè)月檢查，7只眼(1.5%)角膜Haze 0.5級，4只眼(0.9%)角膜Haze 1級，其余患者角膜透明。結(jié)論Epi-LASIK手術(shù)適用范圍廣，不僅適用于高度近視，對中低度近視也非常好。該方法安全、有效、預(yù)測性好。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：26-29)

機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)； 近視； 臨床觀察

準(zhǔn)分子激光手術(shù)是目前矯治近視的主要方法，隨著手術(shù)設(shè)備的不斷更新，新的手術(shù)方法也不斷出現(xiàn)。機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolis laserinsitukeratomileusis,Epi-LASIK)自Pallikaris等[1]報(bào)道以來，已在國內(nèi)眾多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展[2-4]。與準(zhǔn)分子激光角膜上皮下磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratomileusis,LASEK)相比，優(yōu)點(diǎn)在于制成的上皮瓣完整且有活力，術(shù)后刺激癥狀和角膜上皮下霧狀渾濁(Haze)輕，術(shù)后視力恢復(fù)快。我科于2006年2月開展Epi-LASIK治療近視，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年2月至2009年2月，在我科行Epi-LASIK矯治近視患者共246例(468只眼)，其中男性115例(221只眼)、女性133例(247只眼)；年齡18～ 42歲，平均(28±5)歲；術(shù)前屈光度數(shù)(按等效球鏡度數(shù))為-3.50～-16.25 D，平均度數(shù)為(-9.35±3.24)D；術(shù)前最佳矯正視力0.25 ～ 1.2。術(shù)前所有患者都做系統(tǒng)檢查，包括裂隙燈眼前節(jié)檢查、裸眼遠(yuǎn)近視力、眼壓、散瞳和電腦驗(yàn)光、小瞳復(fù)戴確定屈光度數(shù)及最佳矯正視力、角膜厚度、角膜地形圖、眼B 超、三面鏡查眼底，以上結(jié)果無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉下，應(yīng)用無錫康明醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的KM-5000D自動(dòng)旋轉(zhuǎn)型微型角膜上皮刀制作角膜上皮瓣。根據(jù)角膜曲率選擇4種不同的負(fù)壓環(huán)，吸住眼球，負(fù)壓為(610±5) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。以Visx Star S4進(jìn)行激光切削，術(shù)畢佩戴高透氧的軟性角膜接觸鏡(亮眸Acuvue，強(qiáng)生公司)。

手術(shù)結(jié)束后立即滴妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液，1次/7 min，連續(xù)3次。術(shù)后第1 天至摘鏡(一般為5～7 d)滴妥布霉素地塞米松滴眼液(術(shù)后第3天改用氟米龍滴眼液)、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、重組人促上皮因子衍生物滴眼液，每種滴眼液4次/d；摘鏡后滴氟米龍滴眼液4次/d，連續(xù)使用4周，每周遞減1次。必要時(shí)可根據(jù)術(shù)后的角膜屈光度和患者眼部干澀癥狀來調(diào)整藥物用量。隨訪項(xiàng)目包括：刺激癥狀、角膜上皮生長情況、術(shù)后視力、眼壓、Haze情況。隨訪時(shí)間6個(gè)月至3年。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 刺激癥狀主要包括眼部異物感、酸脹、疼痛、流淚等不適癥狀。根據(jù)不適癥狀的輕重，將術(shù)后刺激癥狀分為4級[3]。根據(jù)角膜上皮瓣的質(zhì)量將上皮瓣分為5級。I級：上皮瓣邊緣整齊，蒂完整，厚薄均勻，無缺損，可完整覆蓋角膜基質(zhì)床；II級：上皮瓣邊緣不整齊，有蒂或蒂不完整，輕度缺損，基本可覆蓋角膜基質(zhì)床；III級：上皮瓣部分缺損，勉強(qiáng)可以覆蓋角膜基質(zhì)床的中央?yún)^(qū)或激光切削區(qū)；IV 級：上皮瓣完全破碎、丟失；V級：上皮瓣基本完整，有蒂，但上皮瓣含有部分角膜基質(zhì)層組織。根據(jù)角膜基質(zhì)床床沿的圓滑和床面的光滑平整度，將術(shù)中角膜基質(zhì)床分為5級，I級：角膜基質(zhì)床的床沿完整、圓滑，床面光滑平整，無隆起和凹陷；II級：角膜基質(zhì)床的床沿部分不圓滑，床面較小，但基質(zhì)床光滑平整且床面大于激光的切削區(qū)；III級：角膜基質(zhì)床面光滑平整但床面小于激光的切削區(qū)；IV級：角膜基質(zhì)床的角膜中央?yún)^(qū)外(或切削區(qū)外)有凹陷或隆起；V級：角膜基質(zhì)床的角膜中央?yún)^(qū)內(nèi)(或切削區(qū)內(nèi))有凹陷或隆起。為區(qū)分不同程度的角膜上皮下的Haze，依據(jù)Fantes 的分級標(biāo)準(zhǔn)將Haze分為6級[5]。

2 結(jié)果

大多數(shù)患者術(shù)后僅有輕度不適，都能正常睜眼。刺激癥狀多在手術(shù)后第1天發(fā)生，術(shù)后第2天好轉(zhuǎn)，術(shù)后第3天基本正常。在刺激癥狀較重的IV 級患者中，10只眼為佩戴隱形眼鏡時(shí)間較長(大于10年)，8只眼停戴隱形眼鏡時(shí)間較短(少于10 d)，8只眼為制作的角膜上皮瓣質(zhì)量較差所致(表1)。

表1 機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)后刺激癥狀[n(%)]

術(shù)中2只眼V級上皮瓣，因上皮瓣所含角膜基質(zhì)組織相對應(yīng)的部位在切削區(qū)內(nèi)，故未行激光切削；另4只眼上皮瓣所含角膜基質(zhì)組織相對應(yīng)的部位在切削區(qū)外，行激光切削；其余在完成角膜上皮瓣的制作后，均行激光切削。術(shù)中發(fā)現(xiàn)制作的角膜上皮瓣稍大于角膜基質(zhì)床，使上皮瓣呈“垂直橢圓形”瓣，但不影響上皮瓣的復(fù)位。術(shù)中2只眼為V級角膜基質(zhì)床，激光切削相對應(yīng)區(qū)的角膜基質(zhì)組織有凹陷，故未行激光切削。在7只眼IV級角膜基質(zhì)床中，其中4只眼角膜基質(zhì)床有點(diǎn)狀和條索狀凹陷；另3眼角膜基質(zhì)床有不規(guī)則點(diǎn)狀隆起(殘留的上皮組織)，但其凹陷和隆起的部位均在激光切削區(qū)外，故行激光切削。19只眼III級角膜基質(zhì)床，采用鈍性刀片或虹膜復(fù)位器刮除角膜基質(zhì)床周邊的上皮組織，使其稍大于激光切削區(qū)，然后再行激光切削。其余均行激光切削(表2)。

表2 機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)中角膜上皮瓣和角膜基質(zhì)床的質(zhì)量[n(%)]

術(shù)后2周檢查，裸眼視力為0.15～1.5。術(shù)后視力達(dá)到、超過和下降均與術(shù)前最佳矯正視力相比(表3)。術(shù)后6個(gè)月檢查，413只眼(88.2%)屈光度在預(yù)期值±1.00 D以內(nèi)，55只眼(11.8%)屈光度在預(yù)期值±1.00 D以外。隨訪6個(gè)月后，有11只眼的屈光度較術(shù)后3個(gè)月時(shí)回退超過-0.50 D。

表3 機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)后視力[n(%)]

術(shù)后1個(gè)月18只眼為0.5級Haze，14只眼為1級Haze，其余均為0級；術(shù)后3個(gè)月14只眼為0.5級Haze，9只眼為1級Haze；術(shù)后6個(gè)月7只眼為0.5級Haze，4只眼為1級Haze。隨訪6個(gè)月后，有6只眼出現(xiàn)1級Haze?；颊咦愿幸暳ο陆?，經(jīng)激素治療后，視力好轉(zhuǎn)，但低于術(shù)前最佳矯正視力。

3 討論

隨著新設(shè)備和新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，準(zhǔn)分子激光矯治近視的臨床效果將會(huì)越來越好。Pallikaris等[1]采用直線型角膜上皮刀和戴錦輝等[2]采用KM-5000D自動(dòng)旋轉(zhuǎn)型角膜上皮刀實(shí)施Epi-LASIK，均取得了良好的臨床效果。與LASIK相比，Epi-LASIK制作的角膜上皮瓣僅包含角膜上皮組織，而LASIK制作的上皮瓣包含角膜上皮層、前彈力層、前基質(zhì)層組織 。與LASEK相比，Epi-LASIK制作的角膜上皮瓣包含比較完整的上皮基底膜，而基底膜是維持角膜上皮細(xì)胞生物活性的重要結(jié)構(gòu)。上皮瓣的愈合直接影響著角膜Haze的形成[6]

Epi-LASIK上皮瓣的愈合是一級愈合，所以術(shù)后角膜Haze及刺激癥狀均明顯減輕[7]。隨著Epi-LASIK在矯治近視手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，大家對這一手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)也給予肯定：①角膜上皮瓣厚薄均勻，有利于視覺質(zhì)量提高；②角膜上皮瓣厚度僅50～70 μm，有利于角膜較薄、近視度數(shù)較高患者矯治更大的度數(shù)；③適合高、中、低度數(shù)近視患者，適應(yīng)證范圍大；④術(shù)后創(chuàng)面的愈合為角膜上皮層與角膜基質(zhì)層，創(chuàng)面愈合牢固，能夠經(jīng)受一定的沖擊力而不易造成創(chuàng)面重新裂開。不像LASIK術(shù)后，創(chuàng)面愈合是角膜基質(zhì)層之間，鑒于此層的膠原纖維層排列是板層“十”字形，在一定的沖擊力下，板層創(chuàng)面會(huì)重新裂開，甚至術(shù)后多年還會(huì)在外力沖擊下裂開。從我們的臨床資料中可明顯觀察到Epi-LASIK手術(shù)的上述優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)后取得相當(dāng)滿意療效。

目前國際上使用的Epi-LASIK角膜上皮刀均為直線型，制作的角膜上皮瓣的蒂位于角膜鼻側(cè)；而我們使用的國產(chǎn)上皮刀是自動(dòng)旋轉(zhuǎn)型，上皮瓣的蒂位于角膜上方，與眼瞼瞬目方向一致，有利于上皮瓣的固定，而且避開了新生血管最常見的部位，術(shù)中不易出血[8]。

目前影響Epi-LASIK廣泛開展的主要原因：①術(shù)后患者的刺激癥狀較大；②術(shù)后Haze出現(xiàn)稍多。為了減少這一情況，有作者[9]報(bào)道在術(shù)中把已制作的角膜上皮瓣去除，能減少術(shù)后刺激癥狀和Haze發(fā)生。但我們的資料顯示，術(shù)后刺激癥狀輕，Haze少。術(shù)后隨訪6個(gè)月中，只有4例為1級Haze。我們認(rèn)為手術(shù)雖然重要，術(shù)后處理也十分重要。術(shù)后戴高透氧的軟性角膜接觸鏡，術(shù)后頻滴妥布霉素地塞米松滴眼液，即大劑量激素沖擊療法，就能使刺激癥狀和Haze的發(fā)生減少到最大限度，而不用去除角膜上皮瓣。

在Epi-LASIK中，保持角膜上皮瓣為完整的鮮活瓣，是至關(guān)重要的。要做到這點(diǎn)，Epi-LASIK刀具的質(zhì)量以及能熟練規(guī)范的操作是成功制作上皮瓣的關(guān)鍵。角膜上皮層由5～6層上皮細(xì)胞及由它分泌的基底膜組成，基底膜的厚度只有150 nm[10]，完整的基底膜是角膜上皮層能否鮮活的重要因素。由于角膜表層的地形圖顯示很有個(gè)性化，并非是十分有規(guī)律的非球面形狀，因此通過Epi-LASIK手術(shù)刀具使完整的角膜上皮層從前彈力層分離出來絕不是一件易事。影響的因素主要有：①Epi-LASIK手術(shù)刀具的質(zhì)量，如果分離角膜上皮層時(shí)，上皮刀切得太薄，使角膜上皮層的基底膜不完整，勢必影響角膜上皮層的鮮活度。如術(shù)后上皮層不成活，由角膜緣分化的干細(xì)胞逐漸替代，術(shù)后的刺激癥狀和Haze的發(fā)生就會(huì)大大增加。按照“清創(chuàng)”的原則，術(shù)后去除上皮瓣的措施則能減輕上述情況的發(fā)生。如果分離角膜上皮層時(shí)，角膜上皮刀切得太深，則會(huì)直接損傷前彈力層和基質(zhì)層，將造成術(shù)后角膜瘢痕形成。KM-5000D角膜上皮刀采用“柔軟刀刃”技術(shù)，無需在角膜上退刀刃技術(shù)，大大提高了基底膜分離時(shí)的完整性。②手術(shù)操作的技巧，注重經(jīng)驗(yàn)積累。本文中的2只眼上皮刀切入角膜前彈力層及8只眼質(zhì)量較差(IV～V級)的角膜上皮瓣病例，均是在開展這一手術(shù)的早期30例中發(fā)生的，其后均能制作完整的角膜上皮瓣。③選擇好手術(shù)病例，對于特殊病例，如瞼裂太小、散光度數(shù)較高等，不需強(qiáng)做Epi-LASIK。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，上皮瓣的制作會(huì)越來越順利，手術(shù)并發(fā)癥將會(huì)越來越少。

Epi-LASIK作為一種新的手術(shù)方法，不僅適用于高度近視，對中低度的近視也非常好。在隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)和高度或超高度近視相比，中低度近視患者的術(shù)后反應(yīng)要輕，術(shù)后最佳視力恢復(fù)時(shí)間較短。由于中低度近視的病例較少，僅有64只眼，故未進(jìn)行分組觀察分析。

Epi-LASIK采用機(jī)械法制作的上皮瓣，基本保持了整個(gè)瓣厚度的均勻一致性，不誘導(dǎo)新的像差產(chǎn)生[2]。Epi-LASIK綜合了LASEK和LASIK的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)適應(yīng)范圍廣，安全、有效、預(yù)測性好。但要安全地開展Epi-LASIK，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，注意手術(shù)技巧、藥物合理使用等。

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2010-08-16)

(本文編輯 諸靜英)

Therapeuticeffectofepipolislaserinsitukeratomileusisonmyopia

LIYing-long,LIUGang-sheng,SHIWen-bin,FANGXiang-dong.DepartmentofOpthalmology,theFirstPeople’sHospitalofHefei,Hefei230061,China

Corresponding author：LI Ying-long ,Email:lylong3760@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the surgical characteristics of Epipolis laser in situ keratomileusis (Epi-LASIK) and its therapeutic effect on myopia.MethodsEpi-LASIK was performed in 246 cases(468 eyes) with myopia. Contact lens with high oxygen transmissibility was applied for 5 to 7 days after operation. The postoperative symptoms, growth of surface cornea layer, vision, intraocular pressure and haze formation was observed.ResultsEye irritation occurred in the first day, improved in the second day and came to normal in the third day after operation. Epithelial flaps of 386 eyes(82.5%) were transparent in the first day after surgery, and the surface cornea layer of 448 eyes(95.7%) were well healed when taking off the lens 5 to 7 days later. The visual acuity was 0.15 to 1.5 two weeks after surgery. The postoperative best corrected visual acuity (BCVA) in 453 eyes (96.8%) reached or exceeded the preoperative BCVA 3 months after operation. Spherical equivalents of 413 eyes(88.2%) were within ±1.00 D of attempted refraction, 55 eyes above the level 6 months after surgery. Haze at 0.5 grade was observed in 7 eyes (1.5%), at 1 grade in 4 eyes (0.9%) 6 months after surgery.ConclusionsEpi-LASIK has a wide field of application,not only for high myopia, but also for low and middle dioptre myopia. It could be a safe and efficient method to correct myopia. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:26-29)

Epipolis laserinsitukeratomileusis； Myopia； Clinical investigation

安徽省衛(wèi)生廳臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目(2008B081)

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院眼科 合肥 230061

李盈龍(Email:lylong3760@sohu.com)