萬宏偉 凡秀偉

作者單位：064300 河北省遷西縣人民醫(yī)院

通訊作者：萬宏偉

【摘要】 目的 探討神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者長期鼻飼出現(xiàn)食物返流的相關(guān)因素及護(hù)理對策。方法 回顧性分析本院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月～2010年12月的150例腦卒中患者鼻飼過程中出現(xiàn)食物返流的15例患者的原因，并進(jìn)行護(hù)理方面的分析。結(jié)果 腦卒中患者鼻飼出現(xiàn)食物返流發(fā)生的原因與患者的病情、年齡、體位不當(dāng)、留置胃管技術(shù)和鼻飼量、鼻飼時(shí)間及鼻飼液的溫度等有密切關(guān)系。結(jié)論 對不同患者進(jìn)行原因分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)的護(hù)理對策，采取預(yù)見性護(hù)理，從而減少食物返流的發(fā)生，在臨床工作中十分重要。

【關(guān)鍵詞】 鼻飼； 食物返流； 原因； 護(hù)理對策

神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者常因嚴(yán)重的意識(shí)障礙或吞咽功能障礙而不能自行進(jìn)食，需要長期留置胃管，來保證營養(yǎng)支持和藥物治療，但個(gè)別患者由于種種原因出現(xiàn)食物返流。據(jù)報(bào)道,大約有50%～70%的患者誤吸多是在毫無知覺的情況下發(fā)生，誤吸48 h后吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%不等，并可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,致死率高達(dá)40%～50%^{［1，2］}。為降低誤吸引起的吸入性肺炎發(fā)生率，首先應(yīng)避免食物返流的發(fā)生。針對這一現(xiàn)象，現(xiàn)將2010年1月～2010年12月150例腦卒中患者行鼻飼過程中出現(xiàn)食物返流的15例患者進(jìn)行原因分析。報(bào)告如下。

1 臨床資料

2010年1月～2010年12月在本科住院昏迷行鼻飼的患者150例，其中男113例，女37例。年齡46～91歲，平均71.5歲。行鼻飼時(shí)間大于半年者8例，小于半年142例。最長達(dá)8個(gè)月，最短6 d。留置氣管切開套管的1例，其中6例出現(xiàn)明顯的食物返流，9例經(jīng)拍胸片發(fā)現(xiàn)有肺炎表現(xiàn)，做痰液培養(yǎng)有大腸桿菌生長。經(jīng)對癥處理癥狀減輕好轉(zhuǎn)13例，2例因病情過重?fù)尵葻o效死亡。

2 原因分析

2.1 與患者病情及年齡有關(guān) 腦卒中昏迷或吞咽障礙的患者及老年患者，由于胃腸功能低下，食管下括約肌松弛使食管體部收縮能力下降以及胃排空延遲等均會(huì)導(dǎo)致食管返流?；杳曰颊咭坏┦澄锓盗鳎斐烧`吸窒息的危險(xiǎn)更大。同時(shí)，長時(shí)間留置胃管易引起食管炎癥或逆蠕動(dòng)，胃內(nèi)食物易返流至食道內(nèi)。本組有11例患者由于腦出血昏迷造成的延髓功能受損，咳嗽、吞咽反射減弱甚至消失。

2.2 置管體位不當(dāng) 張慶玲等^［3］研究表明，平臥位是胃內(nèi)容物吸入的潛在危險(xiǎn)因素。持續(xù)仰位或平臥位及床頭角度過低都會(huì)增加返流物流入呼吸道的機(jī)會(huì)。患者取仰臥位時(shí)，不能吞咽唾液與分泌物，且不利于食道對返流的胃內(nèi)容物進(jìn)行清潔。本組有5例患者平臥喂流質(zhì)，導(dǎo)致食物返流。

2.3 置管過淺，鼻飼管頭端位于食管 常規(guī)插管長度是從發(fā)際到劍突（45～55 cm），但一次性硅膠胃管第一節(jié)側(cè)孔距尖端約8 cm，若按常規(guī)置管深度，此孔可能會(huì)位于賁門以上的食管內(nèi)，當(dāng)注入流質(zhì)時(shí)鼻飼液易返流于咽喉部發(fā)生誤吸。

2.4 與喂鼻飼技術(shù)及護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān) 本組有3例由于個(gè)別護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，注食時(shí)忘記抽胃液，未判斷有無胃液潴留，再注入流質(zhì)或速度太快，引起胃潴留加重，出現(xiàn)返流。同時(shí)，注入滲透壓過高且不易消化的流食及流食溫度較低，引起患者不消化而出現(xiàn)返流。

3 護(hù)理

3.1 積極治療原發(fā)病，合理安排各項(xiàng)治療和護(hù)理時(shí)間 針對腦卒中昏迷或吞咽障礙的患者，要積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，加強(qiáng)醫(yī)患溝通與合作，合理安排各項(xiàng)操作時(shí)間，使霧化吸入、吸痰、翻身、扣背等各項(xiàng)操作盡量在鼻飼前進(jìn)行，以免引起胃內(nèi)容物返流。

3.2 使用鼻飼體位 每次注食前除常規(guī)檢查胃管是否在胃內(nèi)，還應(yīng)抬高床頭30°～45°，患者保持右側(cè)臥位，以利于胃排空。約1～2 h改為?？企w位，可防止胃內(nèi)容物返流。

3.3 適當(dāng)加長胃管置入長度 有研究發(fā)現(xiàn)，胃管進(jìn)入越短，越易發(fā)生誤吸。莫?；ǖ?sup>［4］建議應(yīng)將胃管向胃內(nèi)延伸8～10 cm，使胃管前端側(cè)孔在胃體部或幽門部，則注入的食物不易返流。對鼻飼患者，妥善固定胃管。在胃管外露部分做好標(biāo)記，每次鼻飼前檢查胃管位置，并進(jìn)行班班交接。防止患者因翻身、躁動(dòng)等原因?qū)е挛腹苊摮?，尤其是昏迷患者反?yīng)不靈敏，胃管誤入氣道后果非常嚴(yán)重。

3.4 規(guī)范鼻飼操作，注意鼻飼液的量及溫度，加強(qiáng)年輕護(hù)士培訓(xùn) 為減少胃潴留發(fā)生，鼻飼前要進(jìn)行抽吸，尤其是年老體弱消化功能差的患者，先確定有無胃潴留，同時(shí)記錄潴留量，分析原因，暫停進(jìn)食或給予助消化藥物，繼續(xù)鼻飼者宜半量100 ml，鼻飼溫度在40 ℃左右。喂流質(zhì)時(shí)間由每2 h延長為3～4 h一次。每次注入時(shí)間為20～30 min，可有效減少食物返流。

4 小結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者病情重、年齡高、臥床時(shí)間長，不能經(jīng)口進(jìn)食，加之氣管切開等因素導(dǎo)致患者體質(zhì)差，留置胃管鼻飼成為這類患者攝取營養(yǎng)最有效的方法。但因神經(jīng)內(nèi)科的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化使氣管敏感部位的反應(yīng)性降低，食物清除功能異常，胃排空延長。加之氣管分泌物增多經(jīng)常需要霧化或吸痰，刺激咽喉部而發(fā)生食物返流，針對以上情況，需采取有針對性的護(hù)理措施。插胃管延長置管深度，鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，符合食物在消化道內(nèi)運(yùn)行的方向^［5］。同時(shí)加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，做好家屬的心理指導(dǎo)和健康教育。針對發(fā)生反流的原因進(jìn)行分析和采取護(hù)理措施，降低食物返流率，提高患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳少華, 盧少萍, 林文英.高齡鼻飼患者誤吸原因及護(hù)理進(jìn)展.現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008，7（3）: 60.

［2］ 秦環(huán)龍. 管飼喂養(yǎng)誤吸的危險(xiǎn)因素及預(yù)防. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng), 2003, 10（4） : 244.

［3］ 張慶玲，劉明華.機(jī)械通氣患者體位與胃液反流和誤吸關(guān)系實(shí)驗(yàn).第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004,26:1321-1322.

［4］ 莫?；?危重患者置管鼻飼反流誤吸的原因與預(yù)防2例.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：66.

［5］ 蘭素娟，景繼勇.長期氣管切開患者并發(fā)氣道狹窄的因素分析及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：505-507.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：車艷）