高曉霞 郭棟 于慧

作者單位：250200 山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院

通訊作者：高曉霞

【摘要】 胰十二指腸切除手術(shù)是目前治療胰、十二指腸腫瘤唯一有效的方法，但是由于手術(shù)操作復(fù)雜，吻合口多，時間長，創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，病死率高，給護(hù)理增加了一定的難度。通過加強圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理，熟練掌握護(hù)理要點，可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 胰十二指腸切除術(shù); 圍術(shù)期; 護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)是上腹部多臟器的聯(lián)合切除，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于其它腹部手術(shù)。我院自開展該手術(shù)以來，通過加強術(shù)前醫(yī)護(hù)病例討論，制定切實可行的護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格細(xì)致的實施護(hù)理措施，減輕了患者的痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高了生存質(zhì)量，取得了滿意效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 心理護(hù)理 行胰十二指腸切除術(shù)的患者，由于就診時已處于中晚期，預(yù)后差，患者又多處于40～60歲，家庭責(zé)任較重，往往給患者帶來不同程度的恐懼憂慮和憤怒的情緒，同時由于腹痛、黃疸、消瘦等病史特點，使患者對自己能否耐受手術(shù)缺乏信心，心理負(fù)擔(dān)較重。因此，護(hù)理人員術(shù)前要加強與患者溝通，以通俗易懂的語言講解施行手術(shù)的必要性、可能取得的效果，讓患者增加對手術(shù)的信心。

1.2 營養(yǎng)支持 為了提高手術(shù)耐受力,減少并發(fā)癥,術(shù)前要加強營養(yǎng)支持^［1］。（1）補充能量是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，因此，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（2）認(rèn)真按醫(yī)囑執(zhí)行。予以全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，低蛋白血癥患者輸入人體白蛋白、新鮮血漿，對較嚴(yán)重的貧血患者給予少量多次輸新鮮血。對凝血功能差的患者，給予靜脈輸入維生素K₁以改善其凝血機(jī)制。同時做好所有檢查，尤其是要注意出、凝血時間等有關(guān)凝血功能的檢查。提高患者對手術(shù)的耐受力和減少并發(fā)癥。

1.3 呼吸道的準(zhǔn)備 行胰十二指腸術(shù)，因手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時間長，肺部并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會多，故術(shù)前應(yīng)采取預(yù)防措施。嚴(yán)格忌煙最好2周以上，教會患者進(jìn)行胸式呼吸鍛煉，訓(xùn)練患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

1.4 胃腸道的準(zhǔn)備 行胰十二指腸術(shù)，需要進(jìn)行胰腸、膽腸、胃和空腸的吻合，為防止吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)前三天口服腸道抑菌的藥物，如新霉素或慶大霉素，術(shù)前晚灌腸，術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)日晨置胃管，以減輕術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后患者回病房后取平臥位，生命體征穩(wěn)定后可取半臥位，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度、體溫及尿量，保持各種引流管有效吸引，保證靜脈輸液通暢，嚴(yán)格記錄24 h出入量。

2.2 呼吸道的護(hù)理 術(shù)后持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理，及時清除呼吸道分泌物;定時翻身、拍背，鼓勵患者做深呼吸及有效咳痰，咳嗽時，幫助患者適當(dāng)按壓切口，減少患者咳嗽時牽拉切口引起疼痛而不愿咳嗽，利于呼吸道分泌物的排出。

2.3 引流管的護(hù)理 妥善固定各種引流管，保持引流通暢。由于患者引流管較多，要明確標(biāo)識好各引流管的名稱。嚴(yán)密觀察并記錄各引流液的顏色、性質(zhì)和量。胰十二指腸根治術(shù)，因手術(shù)范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，如果術(shù)后短時間內(nèi)引流出鮮紅血性液體的量多，提示有活動性出血可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極配合進(jìn)行處理。妥善固定各種引流管，防止脫出、扭曲、打折。有些引流管（如“T”型管，胃管，空腸造瘺管）一旦拔出，會造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。同時嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，每日定時更換引流袋1次，注意引流管不可高于切口處，防止逆行感染。

2.4 常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.4.1 腹腔內(nèi)出血觀察及護(hù)理 早期應(yīng)密切觀察腹腔引流液，胃腸減壓的性質(zhì)和量、色，但應(yīng)注意腹腔內(nèi)出血往往是不能通過腹腔引流表現(xiàn)出來的，必須結(jié)合患者的全身情況進(jìn)行綜合分析，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)脈搏增快、煩躁、結(jié)膜蒼白、表情淡漠等低血壓、失血性休克表現(xiàn)時，雖腹腔引流物不多，但首先考慮腹腔內(nèi)出血的可能。一旦明確診斷，首先要加快輸液速度，輸血，補充血容量，給予止血藥物，擠壓腹腔引流管，保持引流通暢。經(jīng)保守治療仍出血不止者，要立即行手術(shù)探查止血。

2.4.2 胰瘺觀察和護(hù)理 胰瘺是該手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是術(shù)后早期死亡的主要原因。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，胰瘺的發(fā)生率大大降低，但小量短時間的胰瘺仍較常見。胰瘺一旦發(fā)生，必須保持引流通暢，防止感染；保護(hù)引流口周圍皮膚，防止化學(xué)性皮炎發(fā)生，可用氧化鋅軟膏涂抹引流口周皮膚，保持引流口周皮膚干燥。同時禁食、禁水，遵醫(yī)囑給予善得定0.2 mg，每8 h一次，皮下注射，或用施他寧3000 U+5%葡萄糖注射液500 ml，24 h持續(xù)泵入，合理應(yīng)用有效抗生素。此時還需要警惕腹腔內(nèi)因胰液腐蝕致大血管破裂，再次大出血，要嚴(yán)密觀察引流情況及體溫、白細(xì)胞計數(shù)，防腹腔膿腫形成。如引流不通暢，可用生理鹽水沖洗引流管。

2.4.3 切口感染及裂開觀察和護(hù)理 胰十二指腸切除患者，因營養(yǎng)差、切口易感染、裂開，術(shù)后切口用腹帶減壓保護(hù)，翻身時必須輕，動作連續(xù)，咳嗽時用手按壓切口，不能使腹壁高度緊張，防止切口裂開。一旦切口裂開，早期表現(xiàn)為切口處有滲液，局部略凹陷，觸摸時發(fā)現(xiàn)局部薄弱。如少部分裂開，可用“蝶”形膠布張力固定；如裂開較多，則需二次縫合。如有發(fā)熱、切口局部瘙癢加重、膿血性滲液、局部紅腫等癥狀，應(yīng)考慮為切口感染。一旦發(fā)現(xiàn)，早期拆除幾針縫線放置引流條，勤換藥，促進(jìn)切口早期愈合。

2.4.4 腹腔內(nèi)感染觀察和護(hù)理 腹腔內(nèi)感染大都繼發(fā)于胰瘺、積液引流不徹底，其次因患者體質(zhì)差、低蛋白血癥、術(shù)中由于胃腸膽道細(xì)菌感染所致。故除做好手術(shù)準(zhǔn)備外，手術(shù)時應(yīng)將污染降到最低程度。關(guān)腹前反復(fù)大量沖洗腹腔，術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用高效廣譜抗生素，術(shù)后給予足量合理抗生素防治感染。

2.4.5 飲食指導(dǎo) 行胰十二指腸切除術(shù)患者，進(jìn)入恢復(fù)期后，做好飲食和保健指導(dǎo)相當(dāng)重要，要鼓勵患者床上適當(dāng)活動，飲食應(yīng)以高蛋白、低脂肪，富含維生素、易消化的食物為主，忌食辛辣刺激性食物。要遵循從流質(zhì)到半流質(zhì)，軟食到普食這一過程，以少量多餐、避免過飽為飲食原則，定時監(jiān)測血糖、尿糖，發(fā)生糖尿病時給予藥物治療和飲食控制。

胰十二指腸切除手術(shù)是目前腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，雖然創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，由于是目前治療胰腺、十二指腸腫瘤最有效的方法，因此，通過積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，保持各引流通暢，采取行之有效的護(hù)理措施，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對促進(jìn)患者的早日康復(fù)和提高生存的質(zhì)量起到極其重要的作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 喻荔琳,陳荔華.外科危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護(hù)與研究.實用護(hù)理雜志,2002,18 （10）:122.

（收稿日期：2011-06-08）

（本文編輯：梅宏偉）

統(tǒng)計學(xué)符號的書寫

按照國家標(biāo)準(zhǔn)GB3358-82《統(tǒng)計學(xué)名詞及符號》的有關(guān)規(guī)定書寫，常用如下：（1）樣本的算術(shù)平均數(shù)用英文小寫x （中位數(shù)仍用M）；（2）標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫s;（3）標(biāo)準(zhǔn)誤用英文小寫Sx ;（4）t檢驗用英文小寫t;（5）F檢驗用英文大寫F；（6）卡方檢驗用希文小寫χ²；（7）相關(guān)系數(shù)用英文小寫r;（8）自由度用希文小寫μ；（9）概率用英文大寫P（P值前應(yīng)給出具體檢驗值，如t值、χ²值、q值等）。以上符號均用斜體。