彭云吉 蒲祖煜 向錦萍

作者單位：418000 湖南省懷化市婦幼保健院（彭云吉）；湖南省新晃縣人民醫(yī)院（蒲祖煜）；湖南省新晃縣中醫(yī)院（向錦萍）

通訊作者：彭云吉

【摘要】 目的 探討骨髓活檢的操作成功的方法和要領(lǐng)。方法 對(duì)492例骨髓活檢的操作過程進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細(xì)胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作，骨髓液無稀釋，活檢骨髓組織符合要求，麻醉效果好，術(shù)后無創(chuàng)口感染及不良反應(yīng)。結(jié)論 要使骨髓活檢操作穿刺順利、病人痛苦少、取材成功率高、局部創(chuàng)口愈合良好，必須做到定位準(zhǔn)確、麻醉過硬、手法正確、術(shù)后處理好穿刺部位。

【關(guān)鍵詞】 骨髓； 活檢技術(shù)； 操作要領(lǐng)

骨髓活檢能觀察骨髓造血組織的細(xì)微結(jié)構(gòu),了解骨髓組織增生情況，能彌補(bǔ)單純骨髓穿刺抽吸物干抽帶來的診斷缺陷，不失為診斷骨病、血液系統(tǒng)疾病的一種良好方法，在病理診斷中越來越受到人們重視，從而要求病理科醫(yī)生對(duì)這一診斷技術(shù)熟練掌握，筆者從1992年8月～2007年10月，共作骨髓活檢492例，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料 骨髓活檢包^［1］：上海注射針廠生產(chǎn)骨髓活檢針1套，5 ml、10 ml玻璃注射器各1具，6或7號(hào)注射針頭2個(gè)，小紗布3塊，小孔巾1塊，橡膠手套1副。其它材料：絡(luò)合碘5～10 ml，棉扦1包，2%利多卡因5 ml×l支，創(chuàng)可貼（或膠布）1塊（或10 cm×l cm 3條），盛有固定液的青霉素小瓶1個(gè)。

1.2 穿刺部位 成人：除少數(shù)行動(dòng)障礙或病情嚴(yán)重取仰臥位、骼前上棘外，一般患者取俯臥位、骼后上棘。幼兒：取脛骨粗隆。穿刺點(diǎn)：髂前上棘-穿刺時(shí)在骼前上棘頂端后1～1.5 cm處，此處稍平、骨髓腔較寬。髂后上棘穿刺時(shí)為4～5腰椎間或第5腰椎椎體旁開2.5～3.5 cm處，此處可捫及一個(gè)三角形小平面或鈍圓形突起。脛骨粗隆穿刺時(shí)為脛骨粗隆下1～1.5 cm處，即近幼兒脛骨干骺部。

1.3 方法與步驟 （1）于穿刺點(diǎn)用指甲作十字形標(biāo)記定位。（2）穿刺部位絡(luò)合碘消毒2遍，直徑12 cm，鋪無菌孔巾。（3）2%利多卡因3～4 ml，于標(biāo)記處表皮作一直徑為0.5～1 cm皮丘，繼而進(jìn)針至針尖觸及骨皮質(zhì)，注射2%利多卡因0.5～1 ml；改變方向，向周邊0.5～1 cm處放射狀分別注入利多卡因0.3～0.5 ml；然后，邊退針、邊推2%利多卡因，直至皮下。注射完后局部按摩2～3 min，使利多卡因浸潤(rùn)擴(kuò)散。注射中要注意邊進(jìn)針、邊回吸，無血液抽出才能推利多卡因。（4）用紗布一塊墊于穿刺活檢針柄，右手握針柄，左手食、拇指壓緊、繃平、固定皮膚，使活檢針與穿刺點(diǎn)骨面垂直，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針1～1.5 cm左右，拔出針芯，用10 ml注射器抽吸骨髓液0.1～0.2 ml，用于骨髓液涂片。抽吸力量不要過大，先用小力然后逐漸加壓，因骨髓活檢針孔較大,抽吸骨髓時(shí)壓力低，用力抽吸會(huì)使骨髓針內(nèi)負(fù)壓增大，吸入骨髓液增多造成稀釋。（5）撥掉注射器，扦入針芯，將活檢針退至骨膜外。（6）將活檢針偏離原穿刺部位0.5～1 cm，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針0.2～0.3 cm拔出針芯，套上長(zhǎng)接柱（成人）或短接柱（小孩），再扦入針芯，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)針1.5～2 cm，在同深度位置，順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)3～5圈。（7）逆時(shí)針方向邊旋轉(zhuǎn)、邊提拔，退出皮下、體表，局部用紗布用力按壓3～5 min，無出血、滲血后用絡(luò)合碘消毒，貼創(chuàng)可貼或紗布，膠布固定，取下孔巾。（8）將活檢針退出針芯，取下接柱，再用針芯頂出骨髓組織于盛有固定液瓶中。貼標(biāo)簽送檢，術(shù)畢。

2 結(jié)果

492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細(xì)胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作，骨髓液無稀釋，活檢骨髓組織符合要求，麻醉效果好，術(shù)后無創(chuàng)口感染及不良反應(yīng)。

3 討論

骨髓活檢是一門經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，要求操作者有熟悉的解剖位置，熟練的麻醉技巧及操作手法。定位準(zhǔn)確、操作無痛、取材良好，防止重復(fù)操作和局部創(chuàng)口出血、感染是骨髓活檢成功與否的關(guān)鍵，也是評(píng)價(jià)骨髓活檢質(zhì)量的指標(biāo)。筆者認(rèn)為，為了使整個(gè)操作過程順利進(jìn)行，應(yīng)注重以下幾個(gè)方面。

首先，是定位準(zhǔn)確。穿刺部位除患者行動(dòng)不便以外，一般采取骼后上棘取材，此處骨皮質(zhì)較薄，骨髓腔大，容易刺入^［1］，取材范圍寬，且因患者俯臥，不能直視手術(shù)過程，消除恐懼心理，同時(shí)術(shù)者方便操作。

其次，麻醉要過硬。要減輕患者痛苦，達(dá)到無痛的目的，麻醉要搞好、搞扎實(shí),尤其是表皮和骨膜，神經(jīng)末稍豐富，麻藥用量應(yīng)適當(dāng)多些，主穿刺點(diǎn)周圍骨膜也要麻醉好，因?yàn)榇┐虝r(shí)進(jìn)針部位不一定非常的準(zhǔn)確，如稍偏位一些或麻醉定位偏差一點(diǎn)都會(huì)產(chǎn)生麻醉效果不理想,或因抽吸骨髓液后換位活檢而出現(xiàn)麻醉效果不理想, 從而使操作因患者痛苦而無法繼續(xù)進(jìn)行，最后只能是第2次麻醉，重復(fù)操作。

再次，手法要正確。穿刺手法正確才能取材良好，防止重復(fù)操作。穿刺時(shí)操作的手法很重要。穿刺針要位于上述穿刺點(diǎn)，因有些患者骨質(zhì)較硬，穿刺時(shí)容易滑針、偏位，要注意避免。且針的垂直軸要與骨面切線垂直，角度不對(duì)或偏位，易穿至周圍骨皮質(zhì)區(qū)內(nèi)、而抽不到骨髓液或取不到符合要求的骨髓組織，使操作失敗。穿刺針進(jìn)針深度也要有講究，過淺位于骨質(zhì)內(nèi)或髓、皮質(zhì)交界部，造成干抽或稀釋假象，或活檢時(shí)取出的組織為骨質(zhì)而無造血組織；過深，則易穿透骨髓腔進(jìn)入對(duì)面骨皮質(zhì)或穿通骨骼造成事故。一般是穿刺針剛剛能固定后，再進(jìn)針0.5～1 cm 抽骨髓液，1.5～2 cm內(nèi)取活檢；取活檢拔針前一定要逆、順時(shí)針各旋轉(zhuǎn)3～5圈、以攪斷骨髓，尤其是兒童，膠原豐實(shí)、鈣質(zhì)少、韌性大，不易折斷，抽針時(shí)才發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)是空的。

最后，要處理好穿刺局部創(chuàng)口。穿刺局部術(shù)后要處理好，拔針后要用力按壓局部，防止局部出血形成血腫而增加感染機(jī)會(huì)，按壓時(shí)間視情況而定，凝血機(jī)制不好的人長(zhǎng)一些，且每按3～5 min，取開紗布看1～2 min，無出血后即可用絡(luò)合碘消毒、蓋敷料。術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺部位壓在床上，亦可防止局部創(chuàng)口出血、滲血。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張志宏,楊崇禮.血液病造血組織病理學(xué)圖譜.湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998: 1,81.

（收稿日期：2011-05-30）

（本文編輯：梅宏偉）