臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床思維能力培養(yǎng)的探討*

王國民，周 紅，王 萍

(1.咸寧學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100;2.咸寧學(xué)院 附屬二醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床思維能力培養(yǎng)的探討*

王國民1，周 紅2，王 萍2

(1.咸寧學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100;2.咸寧學(xué)院 附屬二醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生在大四期間經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)同時(shí)在臨床上經(jīng)歷16次臨床見習(xí)。臨床見習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的初始階段和重要階段。臨床思維能力是指把專業(yè)理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，融會(huì)貫通，綜合應(yīng)用的過程［1］。為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力和臨床思維能力，我們對(duì)2003級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生在內(nèi)科學(xué)見習(xí)中培養(yǎng)臨床思維能力進(jìn)行了探討，我們探索出一種實(shí)用性強(qiáng)的思維程序，收到良好的效果。

大學(xué)生;臨床思維;臨床見習(xí);內(nèi)科學(xué);培養(yǎng)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的起點(diǎn)，是從醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐的橋梁［2］，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的初始階段和重要階段。臨床思維是指臨床醫(yī)生(醫(yī)學(xué)生)在診治疾病的過程中，運(yùn)用廣闊的基礎(chǔ)知識(shí)，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、系統(tǒng)而規(guī)范的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，取得有關(guān)疾病的感性資料(病例資料)，結(jié)合自己的專業(yè)理論知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行分析綜合、判斷推理，從而達(dá)到正確診治的邏輯思維過程［2］。高等醫(yī)學(xué)院校要保證教育質(zhì)量，使畢業(yè)生勝任新時(shí)代所要求的醫(yī)師職責(zé)，至關(guān)重要的是提高見習(xí)學(xué)生的臨床思維能力。

一、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力重要性及傳統(tǒng)的臨床見習(xí)不足和缺陷

1.高等醫(yī)學(xué)院校的臨床理論教學(xué)是按教材章節(jié)系統(tǒng)地教授學(xué)生已知疾病的臨床表現(xiàn)，容易造就學(xué)生單一的縱向思維方式［3］。而臨床醫(yī)生的工作則是根據(jù)患者臨床特征進(jìn)行分析診斷疾病的過程。疾病的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，許多疾病的發(fā)生發(fā)展沒有理論上的典型過程，相同的臨床癥狀和體征可能是不同疾病的表現(xiàn)，而不同的臨床癥狀和體征可能是同一種疾病的臨床表現(xiàn)。怎樣運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)去分析復(fù)雜的癥狀、體征從而得出正確診斷，這就需要具有橫向聯(lián)系的臨床思維方式。在傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中帶教教師培養(yǎng)學(xué)生素質(zhì)、創(chuàng)新能力和臨床思維能力的意識(shí)不強(qiáng)，從問病史、查體、輔助檢查及其結(jié)果、診斷與鑒別診斷、治療方案的制訂等方面進(jìn)行全程講解。臨床實(shí)踐教學(xué)變成專業(yè)理論課教學(xué)的復(fù)述，學(xué)生沒有時(shí)間和機(jī)會(huì)進(jìn)行臨床實(shí)踐、獨(dú)立思考、開拓思路，加之學(xué)生缺乏對(duì)創(chuàng)新能力和臨床思維能力的重要性認(rèn)識(shí)，致使學(xué)生不知怎樣擴(kuò)展思維，不知怎樣從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去分析、推理、歸納、判斷疾病。臨床動(dòng)手能力和臨床思維能力不高，醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量難以保證。

2.高等醫(yī)學(xué)教育由“精英教育”走向“大眾化教育”，招生規(guī)模與臨床實(shí)踐教學(xué)資源緊張之間矛盾在我們醫(yī)學(xué)院非常突出。我們臨床醫(yī)學(xué)院由于缺少自己的三優(yōu)附屬醫(yī)院，臨床實(shí)踐教學(xué)只能在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，招生規(guī)模擴(kuò)大后臨床實(shí)踐教學(xué)需要教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生幫助專職帶教教師才能完成。然而教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生們職責(zé)是做好臨床醫(yī)療工作，教學(xué)工作量、帶教質(zhì)量與他們晉級(jí)、評(píng)優(yōu)和報(bào)酬無必然聯(lián)系，加之學(xué)校擴(kuò)大招生規(guī)模重新建設(shè)新校區(qū)后金費(fèi)緊張，給予他們帶教費(fèi)甚少。尤其是隨著醫(yī)療體制改革對(duì)醫(yī)院的沖擊、醫(yī)患關(guān)系敏感化和醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院和各臨床科室實(shí)行經(jīng)濟(jì)承包責(zé)任制，注重經(jīng)濟(jì)效益是第一位的，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，給病人以選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生的權(quán)利;加之病人自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)明顯增強(qiáng)，致使醫(yī)院帶教醫(yī)生限制醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)，對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)不夠重視，缺乏積極性，在醫(yī)療工作繁忙時(shí)被動(dòng)地應(yīng)付臨床教學(xué)［4］。

基于上述諸多原因我校醫(yī)學(xué)生臨床思維能力不高，必須嘗試新的臨床教學(xué)方法來提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。

二、方法

1.學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)方法:帶教教師在教學(xué)前預(yù)先熟悉科室住院病人病情，選擇有代表性、有特點(diǎn)、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從復(fù)雜到疑難的示教病案，作為學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的討論病案。教師預(yù)先準(zhǔn)備好將所要提出的問題及其答案和病案相關(guān)圖片，為教學(xué)之用。醫(yī)學(xué)生上午在醫(yī)院臨床見習(xí)時(shí)按事先分組(每組3－5人，共4－5組)讓每組學(xué)生跟隨一個(gè)管床醫(yī)師進(jìn)行臨床查房，做詳細(xì)病史資料采集，學(xué)習(xí)系統(tǒng)而規(guī)范的體格檢查，查看輔助檢查結(jié)果，分析病情，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，制訂治療方案等。每次查完房后，帶教教師指定每組選擇一個(gè)在理論課已學(xué)習(xí)的有代表性、有特點(diǎn)的典型病例，并且收集、整理該病例資料作為下午課堂發(fā)言材料。下午在學(xué)校多媒體實(shí)驗(yàn)室做病案討論時(shí)，讓每組選派一名代表介紹本組事先整理好的病例資料，然后教師以案例背景為基礎(chǔ)以多媒體形式向?qū)W生逐層展示已整理好的該病例病史資料、體格檢查資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。帶教教師向?qū)W生展示完病案資料后按先后順序逐層提出諸如(1)“該案例的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果?”，(2)“假如你是一名醫(yī)生急診收治該病人，結(jié)合現(xiàn)有病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，你考慮哪些疾病?還要考慮哪些疾病?哪種疾病應(yīng)作為第一診斷?為什么?(3)該病例的確切診斷是什么?診斷依據(jù)是什么?假若診斷依據(jù)不充分還需要做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查來支持你的診斷?”(4)“該病例的治療原則是什么?怎樣制定治療方案?”等臨床問題。由教師引導(dǎo)，讓每一個(gè)問題都得到學(xué)生們“頭腦風(fēng)暴”［5］式充分討論，并請(qǐng)每組推薦學(xué)生發(fā)表自己的看法，其他學(xué)生補(bǔ)充。教師對(duì)學(xué)生們的討論、總結(jié)予補(bǔ)充肯定后，針對(duì)學(xué)生們?cè)谟懻撝刑岢龅南嚓P(guān)疾病進(jìn)行鑒別，并對(duì)學(xué)生們提出的各種問題進(jìn)行解答，其后公布答案，最后教師對(duì)整個(gè)案例進(jìn)行小結(jié)，并向?qū)W生們展示臨床思維基礎(chǔ)流程路線［6］:(1)詢問病史(主訴、癥狀、診治經(jīng)過、過去史、疫區(qū)接觸史和月經(jīng)生育史)、做體格檢查，也就是對(duì)患者病史資料和發(fā)病后臨床表現(xiàn)，做詳細(xì)地收集。(2)整理病例資料:即對(duì)所獲得的病人臨床資料，進(jìn)行歸納、分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。(3)擴(kuò)展思維:根據(jù)患者臨床特點(diǎn)，要考慮哪些疾病?這些疾病中的哪些癥狀與該病案的臨床特點(diǎn)相符合?要求學(xué)生們充分利用所學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識(shí)去獨(dú)立思考。并要求學(xué)生們必要時(shí)課后查閱文獻(xiàn)資料，去了解和發(fā)現(xiàn)那些少見的、罕見的或未知的疾病。(4)分析、鑒別:針對(duì)上述所涉及的疾病，再進(jìn)一步分析每種疾病的特點(diǎn)，并與病案的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，找出每種疾病與病案資料的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)。(5)確定初步診斷:通過上述分析，篩選出與病案資料特點(diǎn)最吻合的疾病為初步診斷，并尋找診斷依據(jù)。找出病案中還需要完善的內(nèi)容，進(jìn)行補(bǔ)充。還需做什么實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查來進(jìn)一步確定或排除所診斷的疾病。(6)根據(jù)診斷制定完善治療方案，要對(duì)患者治療結(jié)果進(jìn)行隨訪，以利于修改、完善治療方案。通過教師對(duì)臨床思維流程路線詳細(xì)講解，在學(xué)生們頭腦中留下深刻印象，然后按照流程路線的指引，由學(xué)生們自己進(jìn)行分析不同類型的案例。學(xué)生們經(jīng)過臨床思維能力培養(yǎng)，體會(huì)到臨床思維方法中的規(guī)律和最基本技能。

2.研究學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)效果的方法:我們把經(jīng)過臨床思維能力培養(yǎng)的03級(jí)在校學(xué)生作為試驗(yàn)組，把未經(jīng)過臨床思維能力培養(yǎng)01、02級(jí)學(xué)生作為對(duì)照組。向試驗(yàn)組923名在校學(xué)生和對(duì)照組已在6家教學(xué)醫(yī)院工作的我校畢業(yè)生發(fā)放調(diào)查問卷，學(xué)生調(diào)查問卷內(nèi)容:“你認(rèn)為在見習(xí)期間有無必要進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)?你是否對(duì)見習(xí)期間臨床思維培訓(xùn)感到滿意?通過見習(xí)期間進(jìn)行臨床思維能力培訓(xùn)，你是否增強(qiáng)了對(duì)臨床思維基本方法的認(rèn)識(shí)?經(jīng)過6個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)，你在6個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)中是否用過臨床思維基本流程路線?效果如何?”等問題。收回試驗(yàn)組學(xué)生調(diào)查問卷923份，收回對(duì)照組學(xué)生調(diào)查問卷112份。向?qū)嵙?xí)醫(yī)院帶教教師發(fā)放調(diào)查問卷，帶教教師調(diào)查問卷內(nèi)容:“你認(rèn)為我校學(xué)生專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)嗎?體格檢查做得怎樣?體檢是否規(guī)范?基本操作技術(shù)是否嫻熟?臨床思維能力如何?”等問題，收回實(shí)習(xí)醫(yī)院帶教教師調(diào)查問卷325份。向用人單位發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查問卷內(nèi)容:“貴單位對(duì)我校畢業(yè)生工作能力是否滿意?診斷和治療常見病和多發(fā)病的能力怎樣?”等問題，收回用人單位調(diào)查問卷70份。我們將這些調(diào)查問卷反饋回校的信息進(jìn)行匯總，對(duì)調(diào)查問卷反饋信息和學(xué)生在?？荚嚦煽?jī)做對(duì)比研究，觀察學(xué)生臨床思維能力培訓(xùn)效果。畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師首次考試成績(jī)根據(jù)《醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試學(xué)科成績(jī)分析報(bào)告》由國家醫(yī)學(xué)考試中心提供，學(xué)生考研信息、在?？荚嚦煽?jī)分別由臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)工科和教務(wù)科提供。

3.統(tǒng)計(jì)分析:統(tǒng)計(jì)所有計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

三、結(jié)果

1.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)試驗(yàn)組學(xué)生在見習(xí)結(jié)束后和臨床實(shí)習(xí)工作6個(gè)月后，學(xué)生對(duì)在見習(xí)期間進(jìn)行臨床思維能力培訓(xùn)“無記名評(píng)估”結(jié)果如下:(見表1)。

表1 學(xué)生調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)表

2.實(shí)習(xí)醫(yī)院教師和用人單位對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)和畢業(yè)生工作評(píng)價(jià)結(jié)果如下:(見表2)。

表2 教師和用人單位調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)表

3.學(xué)生在校期間體檢和基本操作技術(shù)考試成績(jī)、內(nèi)科病例分析成績(jī)、內(nèi)科學(xué)理論考試與內(nèi)科學(xué)畢業(yè)考試等的首次成績(jī)，研究生考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等成績(jī)，結(jié)果見表3。

表3 學(xué)生實(shí)踐與理論考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)表

四、討論

高?；韭毮苁桥囵B(yǎng)人才，培養(yǎng)人才的主要途徑是教學(xué)。本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力的應(yīng)用型人才。學(xué)生專業(yè)理論課學(xué)到知識(shí)是系統(tǒng)的、縱向聯(lián)系的，醫(yī)學(xué)生通過專業(yè)理論課學(xué)習(xí)后對(duì)人體各系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療的認(rèn)識(shí)是一種被動(dòng)的死記硬背。而臨床病人是一個(gè)有可能患各種疾病的個(gè)體，他首先提供給醫(yī)生的信息是病人訴說的癥狀，其次是醫(yī)生給病人體格檢查所得到的體征，最后輔助檢查取得的結(jié)果。同一癥狀或癥狀癥候群可以同時(shí)涉及人體幾個(gè)系統(tǒng)，甚至在幾十種疾病中出現(xiàn)，同一體征也可在多種疾病中出現(xiàn)，一些輔助檢查結(jié)果判斷必須結(jié)合病人臨床表現(xiàn)才能正確。醫(yī)學(xué)生在臨床上一旦接待現(xiàn)實(shí)病人，要對(duì)疾病做出快速、準(zhǔn)確的診斷，有很多困難。主要是由于他們知識(shí)面窄，不知道怎樣去擴(kuò)展，往往先入為主，對(duì)患者所患常見疾病考慮簡(jiǎn)單，考慮問題不全面等等［7］。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生來說，至關(guān)重要的是正確的思維方法，臨床思維流程路線具有實(shí)用性、知識(shí)性、靈活性、針對(duì)性、啟發(fā)性、調(diào)動(dòng)性等特點(diǎn)，能引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病人復(fù)雜的臨床表現(xiàn)利用分析、推理、歸納、判斷等思維方法，橫向、縱向交叉聯(lián)系逐層地拓展學(xué)生們的視野。

從表1看出試驗(yàn)組學(xué)生臨床思維認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，臨床思維應(yīng)用效果(P＜0.05)。均從臨床思維力培訓(xùn)中受益，均認(rèn)為有必要在見習(xí)期間進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)，均對(duì)臨床思維培訓(xùn)表示滿意。從表2看出學(xué)生們臨床思維能力和診治常見病、多發(fā)病能力強(qiáng)(P＜0.05)。用人單位對(duì)我校畢業(yè)生滿意，尤其是對(duì)2008屆畢業(yè)生滿意(P＜0.05)。從表3看出學(xué)生們內(nèi)科病例分析考試、內(nèi)科學(xué)理論考試和內(nèi)科學(xué)畢業(yè)考試試驗(yàn)組與對(duì)照組比較有明顯提高(P＜0.05)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率試驗(yàn)組27%比對(duì)照組25%高。但通過率兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與2009年考試難度加大，讓考生通過人數(shù)減少有關(guān)。試驗(yàn)組與對(duì)照組考研通過率分別是11.7%和13.2%，試驗(yàn)組略低于對(duì)照組(P＞0.05)，這可能與擴(kuò)大招生規(guī)模后學(xué)生質(zhì)量下降有關(guān)。從表2和表3看出學(xué)生們經(jīng)過臨床思維能力培養(yǎng)后專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)(P＜0.05)說明臨床思維能力培養(yǎng)可加深、鞏固學(xué)生們專業(yè)理論知識(shí)。

對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)取得以上成績(jī)說明:我校通過在見習(xí)期間對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)，通過多媒體技術(shù)對(duì)臨床真實(shí)案例進(jìn)行討論，配合整套臨床思考問題，逐層進(jìn)行討論，按照臨床思維流程路線，讓學(xué)生們充分討論和教師的詳細(xì)解答，培養(yǎng)了學(xué)生清晰思維路線和依據(jù)基礎(chǔ)模式的思維方法，學(xué)生在臨床工作中就知道對(duì)病人諸多臨床表現(xiàn)怎樣通過收集病案資料、歸納分析，綜合做出初步診斷，怎樣進(jìn)一步檢查尋找證據(jù)，正確診斷病情，在實(shí)習(xí)工作中對(duì)此不斷強(qiáng)化，達(dá)到熟能生巧的靈活應(yīng)用，不斷創(chuàng)新的目的。這樣學(xué)生們?cè)谂R床工作中就會(huì)少走彎路，減少誤診及漏診的發(fā)生。學(xué)生們?cè)卺t(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)和今后臨床工作中臨床思維路線都適用，能使自己勝任醫(yī)師職責(zé)，在日新月異的醫(yī)學(xué)進(jìn)步環(huán)境中保持自己醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平的持續(xù)更新。我們對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)效果提示在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)院各臨床科室實(shí)行經(jīng)濟(jì)承包責(zé)任制，盡管教學(xué)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益和臨床醫(yī)生醫(yī)療工作繁忙，但只要改革傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，減少非常見病、多發(fā)病的理論教學(xué)，增加臨床實(shí)踐教學(xué)，改變臨床教學(xué)方法適應(yīng)新形勢(shì)和新的醫(yī)療體制，醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)一定能夠很好地實(shí)現(xiàn);這也提示這套臨床思維能力培養(yǎng)方法值得在醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實(shí)習(xí)期間推廣。

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