標(biāo)準(zhǔn)化病人在鄉(xiāng)村婦產(chǎn)科醫(yī)師崗位培訓(xùn)中的應(yīng)用

王宏麗 楊鑫 李玉波 于昊 費向東

(1.長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 長春 130031; 2.吉林省長春市雙陽區(qū)人民醫(yī)院 長春 130061)

標(biāo)準(zhǔn)化病人在鄉(xiāng)村婦產(chǎn)科醫(yī)師崗位培訓(xùn)中的應(yīng)用

王宏麗1楊鑫1李玉波1于昊1費向東2

(1.長春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 長春 130031; 2.吉林省長春市雙陽區(qū)人民醫(yī)院 長春 130061)

臨床綜合能力是鄉(xiāng)村婦產(chǎn)科醫(yī)師要達(dá)到的重要標(biāo)準(zhǔn),是評價鄉(xiāng)村婦產(chǎn)科醫(yī)師質(zhì)量的一個客觀依據(jù)。目前標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用越來越廣泛,本文總結(jié)了SP在鄉(xiāng)村婦產(chǎn)科醫(yī)師崗位培訓(xùn)中的應(yīng)用特點,結(jié)合實際情況,初步研究并制定了SP的培訓(xùn)工作計劃。

標(biāo)準(zhǔn)化病人 婦產(chǎn)科 臨床能力

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)負(fù)著農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)服務(wù)等任務(wù),是農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)的樞紐,對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生起著業(yè)務(wù)指導(dǎo)的作用,是提高農(nóng)村人群健康水平的關(guān)鍵。長期以來,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員崗位培訓(xùn)缺乏一套完整的制度,從而使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育工作難以真正落實。為進一步貫徹中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定,落實衛(wèi)生部、教育部、財政部、人事部、農(nóng)業(yè)部“關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)的意見”,有必要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員在職培訓(xùn)方面存在問題及衛(wèi)生技術(shù)人員對培訓(xùn)的意見進行深入地調(diào)查。近期我們根據(jù)婦產(chǎn)科專業(yè)的特點,研究并總結(jié)了SP在鄉(xiāng)村婦產(chǎn)科醫(yī)師崗位培訓(xùn)中的應(yīng)用特點,結(jié)合實際情況,初步研究并制定了SP的培訓(xùn)工作計劃,擬將逐步運用后期的崗位培訓(xùn)和見習(xí)考核中。

1 臨床資料

1.1 一般資料

吉林省鄉(xiāng)村衛(wèi)生院205所。長春市衛(wèi)生局決定在我校舉辦鄉(xiāng)村衛(wèi)生院婦產(chǎn)科人員培訓(xùn)班;2011年已完成長春市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科人員培訓(xùn)班59人培訓(xùn)。他們來自九臺春陽衛(wèi)生院、農(nóng)安高家店衛(wèi)生院、德惠市杰發(fā)衛(wèi)生服務(wù)中心、榆樹市新立衛(wèi)生院、永安縣衛(wèi)生院、九臺市葦子溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院等59家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科人員。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人

選用素質(zhì)良好的,經(jīng)培訓(xùn),專家檢查合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人19名。

2 實驗方法

2.1 實施方案

整個培訓(xùn)分理論知識學(xué)習(xí)和實際演練兩部分,理論學(xué)習(xí)190學(xué)時,內(nèi)容包括SP的教學(xué)角色和工作程序等,問診的基本內(nèi)容和方法技巧、評分標(biāo)準(zhǔn)、常見臨床癥狀等,主要采取專業(yè)教師講授和分組討論等方式進行。實際演練共90學(xué)時,主要圍繞SP的二重作用進行訓(xùn)練。先由專業(yè)教師示教示范病案,SP根據(jù)不同特點逐一確定相應(yīng)的個人病案,教師針對對每個SP,介紹其相關(guān)的臨床特征,以便SP準(zhǔn)確把握更形象逼真地扮演病人。然后分組輔導(dǎo),一對一練習(xí),由專業(yè)教師或?qū)W生扮演醫(yī)生,讓SP根據(jù)個人病案扮演病人。最后,對SP的評分和反饋進行細(xì)致指導(dǎo)和點評。

培訓(xùn)考核采取培訓(xùn)醫(yī)師在模擬的真實臨床場景中,完成婦科6個SP站,每個考站一個病人,每個病人20min,包括15min完成問診和查體婦科不要求查體,5min完成與該病人相關(guān)的5個問題,形式為多項選擇題。

2.2 評分方法

我們在SP實施的,按照病例難度,將病例分類組成2套病例。原因是考試時間長,參考人數(shù)多,用一套病例,在實施上有一定難度。每個病例都制定了相應(yīng)的評分細(xì)則,SP均按評分細(xì)則給醫(yī)師評分,醫(yī)師做到了或問到了,既給分。其中含檢體項的考站評分為4項：問診內(nèi)容、問診技巧、檢體內(nèi)容和檢體技巧,4項合計為總分;不含檢體項的考站評分為2項：問診內(nèi)容和問診技巧,2項合計為總分。因答題成績與本次研究無關(guān),故未列人統(tǒng)計范圍。

2.3 統(tǒng)計方法

將SP和醫(yī)師所涂題卡通過閱卷機識別、評分,使用Foxpro 5.0建立數(shù)據(jù)庫,將資料運用方差分析、方差齊性檢驗和Pearson相關(guān)等方法統(tǒng)計,使用SPSS 8.0在計算機上完成。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)情況

本次培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生中30歲以下的僅占到了10.6%,50歲以上的占到了39%,30～50歲的占總數(shù)的一半左右。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡偏大的問題依然存在。由于年齡偏大,接受新生事物比較困難,學(xué)習(xí)能力差,需要花費大量的時間和精力才能取得成效。因此在培訓(xùn)的過程中應(yīng)該適當(dāng)?shù)南蜻@部分人群傾斜。同時,30歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例不大,這一年齡段的人員是以后鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的后備力量和生力軍,肩負(fù)著非常重大的使命。雖然他們比較年輕,可能存在經(jīng)驗不足的情況,但是他們是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的未來和希望,是以后鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的重點人群。應(yīng)該加大年輕隊伍的培養(yǎng),采取各項有利措施使農(nóng)村人才留得住。不過也應(yīng)該看到,30～50歲的人群占到了一半左右。這部分人群是鄉(xiāng)村醫(yī)生的中堅力量,經(jīng)過長時間的行醫(yī),他們已具備了相當(dāng)?shù)尼t(yī)療經(jīng)驗,有能力也有實力肩負(fù)起守護農(nóng)村居民健康的使命,因此在培訓(xùn)過程中可有針對性的對這部分人群進行培訓(xùn)。

3.2 SP培訓(xùn)考核的信度與效度

信度(Reliability)是指考試結(jié)果的準(zhǔn)確程度,也稱為可靠性系數(shù),是反映考試穩(wěn)定性和可靠性的指標(biāo)。信度是衡量實測值與真值差別程度的統(tǒng)計量。我們常用的內(nèi)部一致性系數(shù)是指用一個考試的兩半部分來探討它們的相關(guān)程度,所得的信度系數(shù)。目前在教育測量中研究可靠性有一些新方法,例如泛化理論等。但是,為便于比較,本次SP培訓(xùn)還是采用應(yīng)用范圍最廣的α-系數(shù)法—克倫巴赫(Cronbach)系數(shù)法來計算內(nèi)部一致性系數(shù),用以評價本次考試的信度,既可靠性。

N為參加考試醫(yī)師數(shù),X,Y為2科考試的成績。

本次SP的信度,第1套病歷可靠性系數(shù)為α=0.9033;第2套病歷可靠性系數(shù)為α=0.8715。

4 討論

4.1 SP記錄受試者行為是比較準(zhǔn)確的

影響考試的一個重要因素是SP記錄受試者行為的準(zhǔn)確性,為確保測試的準(zhǔn)確性,常用方法是用內(nèi)部監(jiān)督者,就是說,精確地制定被測試的能力,精確記錄一個已知值,使測試標(biāo)準(zhǔn)化和合法化。Louis N曾運用培訓(xùn)過的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)試者,以此作為SP考試中評分過程的一個質(zhì)量保證措施。“強標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)試者”和“弱標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)試者”成功地模擬了考生,以很高的忠實度(97%)表現(xiàn),達(dá)到他們接受培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)。在這項研究中,標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)試者的使用證實了考試中SP評分的準(zhǔn)確度是高的(91%)。在我們的研究中,臨床?？漆t(yī)師評分總分高于SP的評分總分1.6分,二者的相關(guān)程度為高度相關(guān)(r=0.745)。

4.2 SP評分的準(zhǔn)確性受所接受培訓(xùn)狀況影響

各臨床?？漆t(yī)師評分與SP評分相關(guān)系數(shù)t檢驗,均有顯著性意義(P＜0.05)。其中精神科SP評分與臨床專科醫(yī)師評分的相關(guān)系數(shù)均高于其他SP評分與臨床?？漆t(yī)師評分的相關(guān)系數(shù),相關(guān)系數(shù)差別檢驗,差別有顯著性意義(P＜0.05)。分析其原因,精神科醫(yī)師在考試前與SP一起統(tǒng)一了評分標(biāo)準(zhǔn),說明SP能夠按照要求評分,其評分準(zhǔn)確性是受所接受培訓(xùn)狀況影響的。因此,做好SP的培訓(xùn)工作是提高SP評分的準(zhǔn)確性,保證SP評價醫(yī)學(xué)生臨床能力有效性與可靠性和OSCE有效實施的關(guān)鍵。

OSCE方法,避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性,減少了主觀性,增加了考試內(nèi)容,評價遍及教育目標(biāo)分類學(xué)所包括的認(rèn)知0情感和精神運動3個領(lǐng)域,充分發(fā)揮了考試的功能。目前多種醫(yī)學(xué)學(xué)科都在應(yīng)用其作為評價臨床能力的方法,有些研究將其與認(rèn)知領(lǐng)域考試的結(jié)合認(rèn)為是評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的標(biāo)準(zhǔn)。SP作為OSCE有效實施的關(guān)鍵,我們通過將SP評分研究,證實了SP記錄受試者行為的準(zhǔn)確性,及評價醫(yī)師臨床能力的有效性和可靠性,為推廣使用SP評價臨床能力提供了又一理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗。

5 結(jié)語

SP的培訓(xùn)和應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)教育重點研究的建立客觀、有效和可靠的臨床技能評估體系中凸顯優(yōu)勢,為臨床技能教學(xué)與評估的改革提供了一種手段。我們將結(jié)合實際情況,不斷開展研究和實踐,并學(xué)習(xí)借鑒國內(nèi)外的先進經(jīng)驗,進一步完善這一教學(xué)模式。

[1]肖忠高,楊玉萍,魏東,等.外科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)和應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(21)：25.

[2]沈婷,鄒揚,繆青,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人(S P)的培訓(xùn)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2006(9)：87～90.

R15

A

1672-5654(2011)12(a)-0129-02

2011-11-10