新生兒靜脈注射葡萄糖酸鈣致局部組織壞死3例分析

趙 敏，薛惠紅

無(wú)錫市人民醫(yī)院1藥劑科，2新生兒科，江蘇 無(wú)錫 214002

1 不良反應(yīng)過程及處理

例1 男，出生12小時(shí)?；純阂颉俺錾竺嫔n白，體溫不升11小時(shí)”于2009年12月22日入院。診斷:①新生兒重度貧血；②新生兒肺炎。入院第1天予輸注洗滌紅細(xì)胞糾正貧血，頭孢甲肟0.14 g加入0.9%氯化鈉注射液（NS）5 mL中靜脈滴注，bid，抗感染治療。第2天，患兒出現(xiàn)抽搐，予苯巴比妥止驚后逐漸緩解，四肢肌張力仍偏高。實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)：鉀3.79mmol·L-1；鈉134.5mmol·L-1；鈣1.26 mmol·L-1，為低鈣血癥。12月24日按醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣6 mL+5%葡萄糖注射液（GS）10 mL/q8h，微泵 10 mL·h-1靜脈注射，應(yīng)用3天。12月26日經(jīng)左手背靜脈輸注葡萄糖酸鈣劑，輸入20分鐘左右，發(fā)現(xiàn)在穿刺點(diǎn)上方3厘米處出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，立即停用鈣劑，拔除留置針，抬高患肢，局部熱敷；當(dāng)日晚經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈淺靜脈留置針再次輸入鈣劑后不久，在穿刺點(diǎn)上方約2厘米處又出現(xiàn)皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，同上處理。12月28日晨發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)手腕部及上肢皮膚發(fā)紅處沿靜脈走向出現(xiàn)放射狀白色條索，左上肢肘處2 cm處有約1 cm×0.5 cm白色硬結(jié)，局部無(wú)滲出，予持續(xù)熱敷。

患兒于2010年1月3日出院，出院時(shí)左上肢白色條索狀物及白色硬結(jié)未消失；出院兩周后患兒來院復(fù)診時(shí)，白色條索狀物硬化仍未消失；出院1月后患兒來院復(fù)診時(shí)，左手腕處白色條索狀物較前減少，左上肢肘窩上方仍有白色硬結(jié)及白色條索狀物；出院1個(gè)半月后患兒來院復(fù)診時(shí)，左手腕處白色條索狀物基本消失，余少許白色點(diǎn)狀顆粒，左上肢肘窩上方白色條索狀物較前減少，仍有白色硬結(jié)。

例2 男，出生19.5小時(shí)，患兒因“哭聲、吃奶少”于2010年1月12日入院。診斷：①高危兒；②尿道下裂；③低鈣血癥。入院第1天予阿洛西林鈉抗感染，水溶性維生素注射劑營(yíng)養(yǎng)支持。阿洛西林鈉0.14g加入NS 5mL中靜脈滴注，bid，應(yīng)用7天；水溶性維生素注射劑加入10%GS 30mL中靜脈滴注，qd，應(yīng)用7天。第2天，為糾正低血鈣，經(jīng)頭皮顳淺靜脈予10%葡萄糖酸鈣6mL+10%GS 10mL/q8h，微泵10 mL·h-1靜脈注射，輸注快完畢時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)上方約3厘米處出現(xiàn)皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，立即停用鈣劑，予局部熱敷，1月14日晨頭部皮膚發(fā)紅處出現(xiàn)1cm×1cm白色點(diǎn)狀硬化塊，繼續(xù)予熱敷。葡萄糖酸鈣注射液應(yīng)用5天。患兒于1月21日出院時(shí)，頭部仍有1cm×1cm白色點(diǎn)狀硬化區(qū)。

例3 女，出生2天。患兒因“氣急半天、伴發(fā)熱”于2010年1月20日入院。診斷：①新生兒肺炎；②新生兒敗血癥；③新生兒窒息。入院第1天予頭孢曲松鈉抗感染；氨溴索化痰；磷酸肌酸鈉改善心肌代謝；硫酸鎂注射液、葡萄糖酸鈣注射液糾正患兒低鈣、低鎂血癥。其中頭孢曲松鈉0.26g加入NS10mL中靜脈滴注，qd，應(yīng)用2天，第3天改用頭孢甲肟0.16g加入NS 10mL中靜脈滴注，bid，應(yīng)用6天。硫酸鎂注射液加入5%GS 10mL中靜脈滴注，qd×1天?；純?月20日經(jīng)左側(cè)內(nèi)踝大隱靜脈按醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣6 mL+5%GS 10mL/q8h，微泵 10 mL·h-1靜脈注射，約 30 分鐘，發(fā)現(xiàn)在穿刺點(diǎn)上方左小腿內(nèi)側(cè)中部5cm處出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，立即停用鈣劑，抬高患肢，局部熱敷。1月21日晨發(fā)現(xiàn)左小腿內(nèi)側(cè)中部皮膚出現(xiàn)1 cm×1 cm左右暗紅區(qū)，并在靠近腘窩處皮膚有一條約3cm沿大隱靜脈走向白色條索狀硬物，其中有白色點(diǎn)狀隆起，皮膚暗紅處即予百多邦軟膏局部外涂。1月27日患兒出院時(shí)，左小腿內(nèi)側(cè)中部皮膚有1 cm×1 cm左右結(jié)痂，局部無(wú)滲出、潰爛，靠近腘窩處的皮膚白色條索狀硬物無(wú)改變，雙腿肌張力好，左小腿皮膚肌肉柔軟。2月20日患兒復(fù)診時(shí)，左小腿內(nèi)側(cè)中部皮膚結(jié)痂尚未脫落，靠近腘窩處皮膚可見2～3粒約1mm大小白色隆起，左小腿肌肉觸之稍硬，肌張力可。

2 討 論

本院新生兒科連續(xù)發(fā)生3例靜脈輸注葡萄糖酸鈣致不良反應(yīng)病例，考慮原因?yàn)椋海?）由于不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間較集中，首先考慮是否存在藥品質(zhì)量問題。抽查庫(kù)存藥品送至藥檢所進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果合格。（2）考慮是否存在合并用藥而引起。如果因合并使用的藥物相互作用所致不良反應(yīng)，患兒可有全身反應(yīng)表現(xiàn)，該3例患兒的不良反應(yīng)都發(fā)生在局部，故不考慮由合并用藥引起。（3）考慮是否存在配伍禁忌。大部分低鈣患兒往往病情較重，合并用藥多，而且與葡萄糖酸鈣發(fā)生配伍禁忌的藥物很多，是導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率較高的因素之一。

經(jīng)查資料：①葡萄糖酸鈣與頭孢類抗生素的配伍禁忌：注射用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣在5%GS和NS中不穩(wěn)定，均會(huì)出現(xiàn)同種白色晶體沉淀物[1]。李麗娜[2]發(fā)現(xiàn)：10%GS 100 mL加葡萄糖酸鈣10 mL混合，再加入頭孢替啶0.4 g，5 min后莫菲氏管及輸液管內(nèi)出現(xiàn)白色沉淀物。李坷坷[3]等也認(rèn)為頭孢類抗生素可能與葡萄糖酸鈣存在配伍禁忌。例1患兒和例3患兒在應(yīng)用葡萄糖酸鈣時(shí)應(yīng)用了頭孢曲松鈉和頭孢甲肟，頭孢甲肟與葡萄糖酸鈣之間的配伍禁忌尚未見報(bào)道。②阿洛西林鈉和維生素B6注射液存在配伍禁忌[4]。例2患兒應(yīng)用阿洛西林鈉后又應(yīng)用了含有維生素B6的水溶性維生素注射劑。③鈣離子可與磷酸鹽生成磷酸鈣沉淀。例3患兒在應(yīng)用葡萄糖酸鈣期間還應(yīng)用了磷酸肌酸鈉粉針。雖然產(chǎn)生配伍禁忌的藥物并沒有混合使用，但都經(jīng)同一條靜脈通道序貫輸注，不能排除新生兒的體液較少、對(duì)藥品的緩沖能力有限、藥物在靜脈通道內(nèi)產(chǎn)生理化反應(yīng)的可能。（4）考慮存在血管滲漏引發(fā)不良反應(yīng)。葡萄糖酸鈣為酸性的高滲溶液，對(duì)血管的刺激性大，新生兒皮膚嬌嫩，血管壁脆而易破，通透性高，在輸注葡萄糖酸鈣時(shí)極易外滲，尤其是早產(chǎn)兒、低體重兒，表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、發(fā)紫，嚴(yán)重者出現(xiàn)黑色、壞死及局部鈣化[5]。（5）考慮藥物使用濃度過高造成對(duì)血管刺激而引發(fā)不良反應(yīng)的可能。查說明書：對(duì)小兒低鈣血癥的用法用量是按體重25mg·kg-1（6.8mg鈣）緩慢靜注。3例患兒均應(yīng)用了6 mL葡萄糖酸鈣，劑量超過了說明書規(guī)定。例2患兒應(yīng)用10%GS作稀釋液，更使?jié)B透壓過高而造成對(duì)血管的刺激。

靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣注射液是糾正新生兒低鈣血癥最常用的方法。為了盡可能避免不良反應(yīng)的發(fā)生。在應(yīng)用時(shí)須注意：①盡可能選擇未經(jīng)使用過的粗大靜脈注射，避免在同一條靜脈輸注其他藥液。②不宜使用微量輸液泵輸注葡萄糖酸鈣，因?yàn)榧词顾幰和鉂B，液體仍會(huì)按設(shè)定的速度持續(xù)輸液，如觀察不及時(shí)極易使葡萄糖酸鈣外滲至皮下組織，造成局部組織嚴(yán)重?fù)p傷。③降低藥物濃度可以減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生，宜用5%GS稀釋3～4倍[5]。

通過該3例患兒的不良反應(yīng)分析，提請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用葡萄糖酸鈣注射液時(shí)，一定要從上述禁忌因素中加以防范。

[1] 朱培芳，張洪彬.注射用頭孢曲松鈉與葡萄搪酸鈣注射液在兩種輸液中的配伍穩(wěn)定性考察 [J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2003，38(9)：713-4.

[2] 李麗娜.頭孢替唑鈉與葡萄糖酸鈣存在配伍禁忌[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2002,9(10)：37.

[3] 李坷坷，王麗麗，聶躍花，等.頭孢菌素類抗生素與葡萄糖酸鈣體外配伍試驗(yàn)[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004,27(6):454-5.

[4] 潘麗珍，周 萍. 阿洛西林鈉與地塞米松、維生素B6的配伍穩(wěn)定性考察[J].海峽藥學(xué)，2008，20(10):24-5.

[5] 盧燕君，張少燕，郭郁蓮，等. 新生兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣致局部不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(23):549-50.