宋洪濤,鄧 婕,2,張 倩(.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學科,福建 福州 50025;2.沈陽藥科大學藥學院,遼寧 沈陽006;.福建醫(yī)科大學藥學院,福建福州 50004)

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的深入改革,以合理用藥為中心的臨床藥學工作已逐漸成為醫(yī)院藥學部門的工作重點。然而,由于我國臨床藥學工作目前仍處于摸索階段,臨床藥學高級人才極度匱乏,高等院校的專業(yè)培養(yǎng)又往往缺乏臨床醫(yī)療與藥學有效結(jié)合的先進教育體系,從而在很大程度上制約了我國臨床藥學的發(fā)展[1]。因此,對照國外發(fā)達國家臨床藥學所具有的先進教育體系和成熟工作模式,結(jié)合目前中國國情,探索臨床藥學碩士研究生的培養(yǎng)模式,為臨床輸送能夠足以勝任臨床藥學工作的高級專業(yè)人才,對于醫(yī)療機構(gòu)合理用藥工作的有效開展和我國臨床藥學事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

1 臨床藥學碩士生教育模式的現(xiàn)狀與不足

當前,我國臨床藥學的發(fā)展面臨著史無前例的機遇與挑戰(zhàn),除了國家政策與制度層面的問題外,加快培養(yǎng)一批專業(yè)知識與技能扎實、實踐與科研能力全面的高素質(zhì)臨床藥師已成為衛(wèi)生保健與教育界人士的共識[2]。為此,衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了“臨床藥師制”試點工作,并在 29個省市自治區(qū)設(shè)立了 92家臨床藥師培訓基地,以期為臨床藥學發(fā)展初期輸注應急性專業(yè)人才。眾多高校也在碩士甚至博士研究生學位培養(yǎng)中設(shè)置了臨床藥學專業(yè)方向。然而,由于教育部并沒有專門設(shè)立臨床藥學碩士或博士學位制度,各高校也只是在原來大藥學教育模式的基礎(chǔ)上各自探索,還是秉承以科研能力培養(yǎng)為主的教育模式,以學位論文為主的考核模式,至今尚未形成一整套科學合理的教育體系,致使培養(yǎng)的臨床藥學研究生由于缺乏臨床實踐能力而無法完全勝任臨床藥師應該勝任的臨床藥學工作。綜合來看,除學位制度之外,目前在我國臨床藥學碩士研究生培養(yǎng)中主要存在以下問題。

1.1 培養(yǎng)定位尚不精確 臨床藥學雖然涵蓋的內(nèi)容很多,如臨床藥理、藥物動力學、藥物相互作用等等,但其核心是臨床合理用藥,培養(yǎng)出來的學生應該是能夠解決臨床用藥中存在的主要問題。而目前我國高校的臨床藥學研究生培養(yǎng),大多還是側(cè)重于科研能力的培養(yǎng),而忽視了臨床實踐能力的培養(yǎng)。由于定位不準,導致培養(yǎng)模式、考核方式均出現(xiàn)偏差,結(jié)果培養(yǎng)的學生大多只能在實驗室搞科研,而一到臨床就兩眼茫然,束手無策。

1.2 導師隊伍背景復雜 目前,臨床藥學專業(yè)碩士研究生導師大多為高校的藥理學、藥劑學、藥物分析或藥事管理學專家,部分高校聘請醫(yī)院藥學部門的高職人員作為帶教導師,真正專業(yè)的臨床藥學帶教導師極度匱乏。由于高校老師絕大多數(shù)不從事臨床藥學的實際工作,對臨床藥學工作相對陌生,帶教臨床藥學研究生也缺乏相應的便利條件。而來自醫(yī)院的專家絕大多數(shù)是自學成才,有的甚至并不直接從事一線的臨床藥學工作,其中多數(shù)并不具有系統(tǒng)的臨床藥學知識結(jié)構(gòu),也沒有接受過專業(yè)培訓,缺少帶教經(jīng)驗。如此背景復雜的帶教導師隊伍,勢必導致帶教方式的千差萬別,帶教水平的參差不齊,這也在很大程度上影響了臨床藥學碩士生的質(zhì)量。

1.3 學生來源有待規(guī)范 正是由于培養(yǎng)定位不明確,導致研究生生源魚龍混雜。有的學校為了完成招生任務,對于學生在本科階段的教育背景不加詳細甄別,導致所招的臨床藥學研究生很多并非來自藥學或醫(yī)學院校。由于這些學生在本科教育階段缺乏臨床藥學所需的較為系統(tǒng)的醫(yī)學和藥學專業(yè)背景,知識體系不完整,且缺乏臨床思維模式,致使在研究生教育階段不得不去彌補一些基礎(chǔ)課程,在臨床實踐與科研中也會碰到很多實際困難,無疑在很大程度上增加了臨床藥學高級人才的培養(yǎng)難度。

1.4 培養(yǎng)模式有待改進 正是由于以上種種原因,導致臨床藥學碩士生的培養(yǎng)模式五花八門。首先,課程設(shè)置缺乏臨床藥學特色,更缺乏臨床藥學專用教材,由于拿學分的需要,學生不得不選修一些與臨床藥學關(guān)系不大的課程,而很多應該學、必須學的課程卻無處選、學不到或沒有學。其次,科研選題常常偏離臨床藥學實際工作,很多臨床藥學研究生所選課題與臨床脫節(jié),是純粹的實驗室工作,如動物、細胞學實驗,如此就導致學生在研究生階段不得不花費絕大部分時間于實驗室中,而缺少與臨床接觸的機會,更無從談起臨床藥學科研工作。再者,有些高校沒有附屬醫(yī)院,導致臨床藥學研究生缺少真正的臨床藥學實踐,即使有些學生被輸送到相關(guān)臨床藥學機構(gòu)進行見習,但由于缺少正規(guī)系統(tǒng)的臨床藥學實踐教育,最終導致學生僅僅初步具備了臨床思維,而缺少臨床藥物治療思維。

1.5 考核方式尚需修善 目前,很多高校還是采取理論考試的方式對臨床藥學研究生的課程學習進行成績考核,并未完善臨床用藥實踐技能的考核。畢業(yè)評估也僅是采用科研論文答辯的形式進行,這就導致學生過多重視課本與科研,何況多數(shù)科研僅僅是實驗室工作。最終,無法保證有足夠的時間從事、甚至不得不減少了臨床藥學實踐工作。在這樣的教育模式下,畢業(yè)的臨床藥學碩士生幾乎成了純藥學科研型人才,而無法適應未來實際的臨床藥學工作。

2 臨床藥學碩士生培養(yǎng)模式探討

在我國現(xiàn)行教育體制下,建立科學成熟的臨床藥學碩士生培養(yǎng)模式并非一蹴而就,尚需一個循序漸進的過程。學科教育的首要問題應該是培養(yǎng)定位,即培養(yǎng)什么樣人才的問題,就目前來看,臨床藥學碩士生的培養(yǎng)應該定位于培養(yǎng)以實踐能力為主的臨床與科研能力兼?zhèn)涞膹秃闲腿瞬拧６鴰熧Y力量是培養(yǎng)質(zhì)量的重要保障,除進一步培養(yǎng)和選拔優(yōu)秀師資之外,應建立由臨床藥學和醫(yī)療專家組成的導師組制度,也可吸收一些年輕的高素質(zhì)臨床藥師和醫(yī)師協(xié)助培養(yǎng),因為他們有更多的時間參與臨床一線的工作。規(guī)范生源也很重要,在招生中一定要關(guān)注其教育背景、整體素質(zhì)和是否對臨床藥學工作感興趣,而不僅僅是為了拿學位,做到寧缺毋濫。此外,高校應改變現(xiàn)行的考核方式,在進行畢業(yè)科研論文答辯的同時,應更多地結(jié)合臨床進行臨床藥物治療能力的考核,以督促導師和學生切實加強臨床實踐能力的培養(yǎng)和訓練。當然,問題的核心還是在于建立系統(tǒng)科學、詳細可行的教育計劃和培養(yǎng)模式,只有這樣,才能培養(yǎng)出兼具臨床與科研能力的、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝的臨床藥學高級人才。

2.1 夯實系統(tǒng)的專業(yè)基礎(chǔ)

2.1.1 查缺補漏,構(gòu)建完善的專業(yè)知識結(jié)構(gòu) 臨床藥學作為一門融合醫(yī)學與藥學的綜合性交叉學科,熟練掌握藥學與醫(yī)學的專業(yè)知識是最基本的要求。導師組要根據(jù)學生的教育背景和臨床實際要求,選修課程,學校未設(shè)置的必要課程,一定要督促學生進行自學,以盡量完善其必需的知識體系。藥學知識方面,除藥學本科生必須掌握的課程外[3],還需要深入學習臨床藥物治療學、藥物基因組學等專業(yè)知識;醫(yī)學知識方面,除解剖病理生理外,還需要強化內(nèi)科學、診斷學等專業(yè)知識[4];此外,還要掌握醫(yī)學統(tǒng)計學及試驗設(shè)計等方面的知識。只有扎實地掌握了這些專業(yè)理論知識,才能為以后的臨床實踐與科研奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.1.2 外延內(nèi)擴,加強相關(guān)的知識技能儲備 臨床藥學不僅與物 (藥品)打交道,還要和人 (醫(yī)、護、患)以及和社會打交道。因此,還要加強心理學、管理學、醫(yī)藥衛(wèi)生特別是藥事管理法規(guī)的學習,培養(yǎng)知識檢索能力,提高“搜商”,緊跟學科發(fā)展前沿,了解常見或重大疾病治療指南的最新變化,掌握本專業(yè)的最新動態(tài)。如此,才能在今后的學習與工作中融會貫通、游刃有余。

2.2 了解醫(yī)療機構(gòu)藥學部門的工作流程與內(nèi)涵

在理論學習結(jié)束后,應先安排研究生在醫(yī)院藥學部門各室間進行短期輪轉(zhuǎn)。在藥品調(diào)劑室,可了解醫(yī)院現(xiàn)有的藥物品種、藥品請領(lǐng)發(fā)放的流程、如何進行醫(yī)囑(處方)審核與點評以及如何進行藥物利用分析等;在制劑藥檢室,則可加深對藥物制劑及質(zhì)量控制的認識和理解;在臨床藥學室,可熟悉治療藥物監(jiān)測、藥品不良反應監(jiān)測、用藥咨詢、藥歷書寫與案例分析等工作。對醫(yī)療機構(gòu)藥學部門工作流程與內(nèi)涵的了解,不僅可讓學生初步掌握醫(yī)院藥品監(jiān)督管理的整體情況與醫(yī)師用藥習慣,而且也可讓學生對臨床藥學工作有一個初步的感性認識,培養(yǎng)學生的學習興趣,讓學生帶著疑問去臨床、有的放矢去學習。

2.3 深入病房,強化臨床實踐能力的培養(yǎng)

2.3.1 確保參與臨床實踐的時間 臨床藥學的實踐性很強,只有通過臨床實踐,才能了解醫(yī)師護士和患者對臨床藥學專業(yè)的需求,才能發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的問題,才能夠?qū)⒆约核鶎W應用到實際中去,只讀書、不實踐,專業(yè)知識記不住、也不會用,只有活學活用,才能夠進一步理解和鞏固書本上學來的知識,才能夠逐步建立起臨床藥物治療思維,最終才能夠體現(xiàn)臨床藥師的價值、樹立職業(yè)的神圣感。而這個過程是需要有足夠時間作為保證的,我個人認為,讓學生在 1～2個臨床科室或?qū)I(yè)直接參與臨床實踐的時間應在 8個月以上為妥。期間,最好不要把學生交給臨床醫(yī)師任其“放羊”,而是要在專職臨床藥師和醫(yī)師的共同指導下參與臨床用藥。

2.3.2 樹立正確的臨床藥師職業(yè)觀 首先要讓學生明確,臨床藥師是多專業(yè)臨床治療團隊中的一員,與醫(yī)師和護士是伙伴關(guān)系,不是“助手”、也不是合理用藥“指導者”,是運用所掌握的藥學專業(yè)知識和技能參與臨床藥物治療,不是頂替醫(yī)師進行藥物治療,是醫(yī)、藥、護共同承擔藥物治療責任,維護患者公平、合理使用藥品的權(quán)益。要讓學生明白,學習掌握基礎(chǔ)醫(yī)學知識,是為了更好地發(fā)揮藥學專業(yè)知識,要參與臨床用藥,不掌握一些醫(yī)學知識、不懂得常用醫(yī)學術(shù)語,在查房、會診、病例討論時只能當“旁聽生”;到臨床去,不是為了當臨床醫(yī)師,而是為了當臨床藥師,臨床藥師和臨床醫(yī)師可做到專業(yè)互補,而不是互相替代;在臨床工作的主要內(nèi)容,應是以藥物治療為主,而不是以臨床診斷為主。

2.3.3 培養(yǎng)建立臨床藥物治療的思維模式 在臨床用藥實踐中,一定要讓學生樹立“以病人為中心”的指導思想,逐漸培養(yǎng)臨床藥物治療的思維模式,而不能僅僅具有醫(yī)師的臨床思維,更不能只有與臨床相分離的藥學思維,脫離開患者與病情的單純的藥學思維必定會使學生的藥學知識在面對患者時顯得蒼白無力。

臨床思維是指在對患者及其所患疾病的感性認識的基礎(chǔ)上,利用基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識與經(jīng)驗,對臨床資料進行綜合、分析、判斷和邏輯推理,從龐雜的線索中尋找出主要矛盾,通過已知的前提,推出新的結(jié)論,及時解決臨床問題的理性認識過程[5]。簡言之,臨床思維就是如何判斷具體患者的疾病,如何實施個體化治療,即提出臨床問題,分析解決臨床問題的思維和實踐過程。醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)模式和內(nèi)容有可鑒之處,然而,由于臨床藥師與醫(yī)師的工作性質(zhì)和內(nèi)容不盡相同,所以思維培養(yǎng)的側(cè)重點也存在著很多不同之處。

臨床藥物治療思維的培養(yǎng)應圍繞識別和解決藥物相關(guān)問題這一核心內(nèi)容展開[6]。要培養(yǎng)學生注重收集患者的與藥物治療有關(guān)的數(shù)據(jù)資料,根據(jù)臨床診療指南或規(guī)范,結(jié)合所學藥學知識,尋找國內(nèi)外最新的醫(yī)學藥學循證資料,分析出那些通常不被醫(yī)師所關(guān)注的用藥問題,將各種資料進行整合后提出有效的藥物治療方案,并與傳統(tǒng)方案進行比較,在充分評估不同方案的利益風險后,協(xié)助醫(yī)師從中選擇一個最佳藥物治療方案。臨床藥物治療思維的要點是明確藥物治療的目的、制定藥物治療方案、用法用量、監(jiān)測療效和不良反應、分析療效不佳的原因以及提高療效的方法。這就要求學生要將思維的重點放在藥物使用的合理性上。

通過臨床藥物治療思維模式的培養(yǎng),也可減少或避免與醫(yī)師的職業(yè)摩擦,獲得和增進相互之間的理解與尊重,產(chǎn)生共識,在參與臨床藥物治療中可取得更好的效果。

2.4 立足實用,提高科研能力與水平

2.4.1 立足于解決臨床實際用藥問題,做好科研選題 參與臨床實踐的另一個重要目的,是識別和發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的問題,通過親身感受、分析思考,可提煉出較好的科研課題,從實踐中來到實踐中去,這類課題往往更具實際應用價值,并會得到臨床醫(yī)師的歡迎與支持。臨床藥學的科研選題十分廣泛,如前瞻性的用藥干預研究、臨床時辰藥理學研究、藥物相互作用研究、藥物基因組學與個體化給藥研究等,但無論何種形式的課題,都應該立足于解決臨床用藥中的實際問題,這樣,不僅能進一步加深對理論知識的理解與掌握,而且能夠與臨床所學相結(jié)合,進一步提高參與臨床藥物治療的能力與水平。

2.4.2 著眼于提高能力與水平,進行科研設(shè)計與研究對于臨床藥學研究生來說,科研能力的培養(yǎng)亦至關(guān)重要。但是,科研的目的絕不應該僅著眼于撰寫畢業(yè)論文和拿畢業(yè)證書,而應該通過立題論證、實驗設(shè)計、實驗準備與實施、過程控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析以及論文撰寫與發(fā)表等,使學生了解科研的組織實施程序與方法,培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析綜合、判斷推理和解決問題的能力,提高學生理論聯(lián)系實際和試驗操作的水平,加強科研意識,提升科研素養(yǎng)。只有具備了較高的科研能力與水平,才能在未來的臨床藥學實踐中發(fā)揮更大的作用。

2.5 多方位訓練,提升學生的綜合素質(zhì)

2.5.1 溝通能力的培養(yǎng) 在臨床實踐工作中,溝通能力的強弱會直接影響到臨床藥學工作者實際工作的效果。與醫(yī)師的有效溝通,可增進相互理解與合作,醫(yī)師樂而為之,進而可為患者提供最佳的藥物治療方案。與護士的有效溝通,可掌握具體的用藥流程,了解患者的最新病情變化與藥物是否存在必然聯(lián)系,護士是否準確地按照藥物治療方案進行了實施。與患者的有效溝通,不僅可以指導患者正確使用藥物和評估藥物的治療效果,而且能夠讓患者對臨床藥師有一個全面的認識與了解,使其對臨床藥師產(chǎn)生信賴和需求,擴大臨床藥師的影響力。其實,在科研工作中溝通也是一項非常重要的技能。因此,要切實加強學生溝通能力的培養(yǎng),掌握溝通的方法與技巧,并經(jīng)常性地付諸于實踐,使"溝通"成為必備的能力。

2.5.2 自我展示能力的培養(yǎng) 導師可有意識地讓學生翻譯一些外文文獻、撰寫綜述、總結(jié)階段性科研成果與臨床實踐心得體會,并讓他們做成幻燈,在科內(nèi)進行匯報;讓學生參加省內(nèi)外學術(shù)會議,爭取給予上臺報告的機會;在案例討論中,鼓勵學生積極發(fā)言。通過以上種種途徑,不僅可提高學生的理論知識和幻燈制作水平,更重要的是可增強他們的自我展示能力,提升其自信心,更有利于未來的臨床實踐與學術(shù)交流。

2.5.3 帶教能力的培養(yǎng) 對于高年級的研究生,可讓他們協(xié)助導師帶教低年級的研究生或本科實習生,這樣不但可以減輕導師的工作壓力,而且有利于營造和諧的學習氣氛,促進知識交流,形成一個合作緊密、相處融洽的學術(shù)團隊。此外,優(yōu)秀的帶教能力,對于學生走向工作崗位后為社會培養(yǎng)更多的人才具有重要意義。

2.5.4 人文素質(zhì)的培養(yǎng) 人文素質(zhì)的高低往往會成為一個人事業(yè)成功與否的重要因素,對于一名未來的臨床藥學工作者來說,更尤為重要。因此,導師要加強學生人文知識的培養(yǎng),使其樹立正確的人生觀、道德觀和價值觀,學會為人處事,淡泊名利,增強社會責任感和使命感,提高法制意識,提升醫(yī)學哲學素養(yǎng)。以促進研究生心智的健康發(fā)展,并能夠勝任未來的臨床藥學工作。

3 結(jié)語

臨床藥學碩士研究生的培養(yǎng)在我國尚處于起步階段,還沒有形成一套成熟的教育模式,尚需要我們不斷地去探索、實踐和總結(jié)。通過實踐,我們認為,臨床藥學碩士研究生的培養(yǎng)應該以臨床實踐和科研能力的培養(yǎng)為核心,通過進一步豐富和完善培養(yǎng)手段,提高學生的綜合能力和素質(zhì),為臨床培養(yǎng)應用型和科研型復合的高素質(zhì)人才,而不僅僅是高學歷人員。我們更加迫切地希望,在教育部、衛(wèi)生部以及廣大臨床藥學工作者和教育者的共同努力下,盡快確立臨床藥學的學科地位以及臨床藥師在醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)地位,規(guī)范臨床藥學學科的整體建設(shè),建立一整套科學、規(guī)范、系統(tǒng)的臨床藥學本科生、碩士生、博士生的培養(yǎng)制度,為社會培養(yǎng)出大批優(yōu)秀的臨床藥學高級人才,進一步推動我國臨床藥學事業(yè)的蓬勃發(fā)展,為人民的身體健康保駕護航。

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