高志勇，高 慧

(延川縣人民醫(yī)院，陜西 延川 717200)

腹腔鏡治療慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石37例的診治體會(huì)

高志勇，高 慧

(延川縣人民醫(yī)院，陜西 延川 717200)

目的分析探討腹腔鏡下治療慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石的方法及體會(huì)。方法回顧性分析我院自2005-01～2010-01期間，經(jīng)手術(shù)確診37例病例。結(jié)果順行切除12例，逆行切除7例，順逆結(jié)合切除15例，3例因膽囊與周圍組織粘連緊密，鏡下無(wú)法分離改開(kāi)腹，37例術(shù)中均放置腹腔引流管，術(shù)后膽漏2例。討論腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石，掌握好適應(yīng)癥，有熟練的操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，也可以廣泛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)治療該疾病。

腹腔鏡；慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石；手術(shù)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)治療膽囊結(jié)石、膽囊炎是目前手術(shù)治療的最佳選擇，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，尤其是對(duì)于一些肥胖病人，無(wú)法行小切口膽囊切除術(shù)者，最為適合。但對(duì)于慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石，由于長(zhǎng)期的炎性刺激，膽囊與周圍組織粘連緊密，致使膽囊壁漿膜下的間隙消失，膽囊壁纖維化，是行腹腔鏡手術(shù)中較難處理的一種。若同時(shí)存在膽囊管嵌頓結(jié)石等因素，可造成手術(shù)困難。回顧分析2005～2010延川縣人民醫(yī)院診治的37例病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例患者系我院2005～2010期間，行手術(shù)治療，其中男性11例，女性26例，年齡35～75歲，反復(fù)右上腹及上腹部疼痛35例，2例無(wú)明顯癥狀，術(shù)前均行B超檢查，膽囊大小為2.5 cm×1.5 cm～5.0 cm×2.0 cm，術(shù)前B超提示無(wú)液性暗區(qū)8例，經(jīng)手術(shù)治療后，證實(shí)均為慢性萎縮性膽囊炎并結(jié)石形成。

1.2 方法

全組均采用全麻，二氧化碳建立氣腹后，采用常規(guī)“三孔法”穿刺法置入腹腔鏡器械。進(jìn)腹腔后發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸球部、胃竇部、結(jié)腸肝區(qū)等粘連的先行頓性的分離，充分暴露出膽囊及膽囊三角區(qū)域后，仔細(xì)解剖膽囊三角區(qū)域，順行、逆行或順逆結(jié)合切除膽囊。手術(shù)的關(guān)鍵是膽囊三角的解剖，萎縮性膽囊往往膽囊三角的關(guān)系不清合并有膽囊管結(jié)石嵌頓者，在分離的過(guò)程中，更容易損傷膽道系統(tǒng)。解剖該三角的關(guān)鍵是在于辨清膽囊壺腹及膽囊管的交界部位，對(duì)于難以辨清的可考慮盡量靠近膽囊壺腹鉗夾或改開(kāi)腹術(shù)中探查。術(shù)中避免過(guò)度牽拉膽囊，防止將膽總管牽拉移位后，誤認(rèn)為膽囊管而損傷膽總管。術(shù)后均放置腹腔引流管，防止術(shù)后出現(xiàn)膽漏及出血。

2 結(jié)果

順行切除12例，逆行切除7例，順逆結(jié)合切除15例，改開(kāi)腹3例。37例術(shù)中均放置腹腔引流管。3例改開(kāi)腹原因?yàn)槟懩遗c周圍組織粘連緊密，鏡下無(wú)法分離。術(shù)后膽漏2例，均發(fā)生在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后，2例平均每日引流出膽汁約80～100 ml，經(jīng)積極保守治療1周后，均無(wú)膽汁引流出，無(wú)癥狀及體征。順利拔出腹腔引流管。術(shù)后2年內(nèi)，均行隨訪，B超檢查無(wú)明顯的膽道狹窄，膽總管有輕度擴(kuò)張，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，無(wú)癥狀及體征。

3 討論

微創(chuàng)外科是目前外科發(fā)展的方向之一。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)外科發(fā)展中最具有代表性的。在初期，由于技術(shù)水平的限制，慢性萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的病例，被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對(duì)的手術(shù)禁忌癥，其手術(shù)危險(xiǎn)性較高，難度較大，術(shù)中處置不當(dāng)，可出現(xiàn)膽漏，出血，膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

膽囊結(jié)石常規(guī)行B超檢查能明確，對(duì)于萎縮性膽囊的診斷往往術(shù)中才能確診?；颊卟∈份^長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作的上腹部或右上腹部的疼痛，B超發(fā)現(xiàn)膽囊體積較小，或者膽囊的液性暗區(qū)消失，要高度懷疑萎縮性膽囊的可能，可進(jìn)一步行口服膽囊造影，了解膽囊排空功能。如發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，有黃疸病史，或肝功提示直接膽紅素升高的，需要進(jìn)一步行MRCP或ERCP檢查。對(duì)于無(wú)結(jié)石的萎縮性膽囊炎的診斷要慎重，不排除有先天性膽道畸形的可能。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵是對(duì)于膽囊三角的解剖。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致纖維組織的增生，膽囊三角可呈“冰凍樣”的改變，需要與膽囊癌鑒別，對(duì)于腹腔鏡下操作不熟或經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，鏡下解剖困難的，或高度懷疑膽囊癌的，可考慮改開(kāi)腹手術(shù)探查。膽囊壺腹在解剖學(xué)上較為固定，在手術(shù)中較易尋找，處理膽囊三角時(shí)，可先找到膽囊壺腹，沿膽囊壺腹用分離鉛向膽囊管的方向鈍性分離。術(shù)者要熟悉膽道的解剖。對(duì)于大膽囊三角粘連嚴(yán)重，肝外膽管不易辨清時(shí)，分離應(yīng)緊靠經(jīng)膽囊壁進(jìn)行，防止損傷肝外膽道[1]，盡量減少滲血，保持術(shù)野清晰，用電凝鉤鉤起組織要薄，以看見(jiàn)鉤尖為宜。在決定上鈦夾切斷條索物時(shí)，可牽拉膽囊壺腹后放松，反復(fù)幾次觀察條索物的走形方向，辨別與膽總管的關(guān)系。但切忌過(guò)度牽拉膽囊時(shí)上鈦夾，容易使正常的膽道走形移位，損傷膽總管。膽囊管完全閉鎖時(shí)易將膽囊管誤認(rèn)為萎縮組織切斷而不上鈦夾易發(fā)生膽漏[2]。當(dāng)膽囊動(dòng)脈與膽囊管粘連緊密，鏡下難以將兩者分離，可一并用鈦夾夾閉，切斷。膽囊動(dòng)脈解剖和離斷的原則也是緊貼膽囊頸、膽囊壁，以避免損傷異位起始的肝右動(dòng)脈[3]。慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石由于病史較長(zhǎng)，反復(fù)的炎癥刺激，膽囊壁往往解剖結(jié)構(gòu)不清，漿膜下的間隙消失。部分病人的膽囊萎縮嚴(yán)重，陷入肝臟較深，此時(shí)不要強(qiáng)行行完整的膽囊切除術(shù)，容易損傷走形表淺的肝右靜脈或右肝管，導(dǎo)致膽漏和難以控制的出血。可靠進(jìn)膽囊壁分離，行膽囊大部分切除或膽囊粘膜切除術(shù)。膽漏是術(shù)后并發(fā)癥中較為常見(jiàn)也比較嚴(yán)重的一種，筆者認(rèn)為術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管能有效預(yù)防術(shù)中難以處理而至的膽漏引起的發(fā)熱、感染等。

[1]Calvete J,Sabater L,Camps B,et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: myth or reality of the learning curve[J].Surg Endosc,2000,14(7):608-611.

[2]Carroll BJ,Birth M,Philips EH..Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result inlitigation[J].Surg Endosc,1998,12(4):310-314.

[3]柯重偉,沈炎明,鄭成竹,等.慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)方式及其要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1994,14(11):687-689.

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1672-2639(2011)03-0024-01

2011-08-09；責(zé)任編輯趙菊梅]