周延濤,張 礦,賀永峰
(1.延川縣人民醫(yī)院外科,陜西 延川 717200;2.子洲縣人民醫(yī)院,陜西 子洲 718400)
改良式肘內外側入路治療肱骨髁上骨折療效觀察
周延濤1,張 礦2,賀永峰1
(1.延川縣人民醫(yī)院外科,陜西 延川 717200;2.子洲縣人民醫(yī)院,陜西 子洲 718400)
目的探討改良式肘內外側入路治療肱骨髁上骨折的臨床療效。方法本組36例,均采用經(jīng)肘外側或肘內側切口入路切開復位,克氏針交叉固定,術后屈肘位70°~90°石膏托固定,早期行手指或腕關節(jié)功能鍛煉,2周取除石膏固定,適當練習肘關節(jié)伸屈,4周后取出內固定克氏針,繼續(xù)加強肘關節(jié)功能鍛煉。結果術后經(jīng)臨床及X線片復查隨訪4~20個月,平均12個月肘關節(jié)伸屈功能均在術后1~3月內全部恢復到正常范圍,無一例前屈及后伸或肘內外翻并發(fā)癥,經(jīng)治療神經(jīng)功能恢復。結論采用肘內外側切口入路治療肱骨髁上骨折,創(chuàng)傷小、復位及固定可靠,術后無明顯并發(fā)癥,肘關節(jié)功能可及早恢復,是治療肱骨髁上骨折的較佳方法。
肱骨髁上骨折;改良式入路;內固定
1.1 一般資料
本組36例,男性25例,女11例,年齡在17~34歲,平均年齡8.5歲。骨折類型:伸直型32例,屈曲型4例,尺偏型24例,橈偏型12例;合并神經(jīng)損傷4例,其中正中神經(jīng)損傷3例,橈神經(jīng)損傷1例;骨折原因:摔傷6例,跌傷25例,騎車傷1例。
1.2 治療方法
仰臥位,基礎加臂叢神經(jīng)阻滯,患肢肘放后端,沿分離間隙術者一手置于骨折前側,食指置于后側,另一手持患肘在前后屈伸牽拉時,置于骨折前后側的拇指與食指可加持復位,并可手感捫及復位情況,捫及復位滿意,無前后屈及側方移位,骨性關系對合滿意,助手可沿內外側髁向上斜形各用一枚克氏針斜形穿入呈交叉固定,再沿對側髁經(jīng)皮用一枚克氏針呈交叉固定,檢查復位固定滿意后,沖洗縫合傷口,術后行石膏托固定,屈肘70°~90°;對腫脹明顯,粉碎型骨折,若采用肘內側或肘外側入路不易復位固定時,可采用肘內外側聯(lián)合入路,對神經(jīng)損傷可作神經(jīng)松解前置。橈神經(jīng)損傷1例經(jīng)復位后壓迫接觸。
1.3 術后處理
術后應用抗生素5~7 d,早期在石膏固定時可行手指及腕關節(jié)功能鍛煉,2周后去除石膏,行肘關節(jié)主動活動。4周后取出克氏針,逐步行肘關節(jié)的各種抗阻力活動,術后定期門診隨訪,常規(guī)X線片攝片檢查,了解肘關節(jié)的恢復情況及指導鍛煉。
術后隨訪4~20個月,平均12個月,肘關節(jié)伸屈功能均在1~3月內恢復至正常范圍,1例患兒懼庝在4~5月后恢復,按Gassebaum評分系統(tǒng)[1]評定肘關節(jié)功能,骨折均愈合,優(yōu)28例,良8例,差0例。無1例肘內外翻畸形和前臂缺血性攣縮,正中神經(jīng)損傷在術后3月內恢復,橈神經(jīng)損傷在術后2月內恢復,手指感覺及活動均正常。
肱骨髁上骨折可分為伸直型、屈曲型和粉碎型,其中以伸直型最多見,本組伸直型32例,屈曲型4例,平均年齡8.5歲,符合文獻報告[2-3]。其手術目的是重建正常的骨性對和關系,獲得可接受的復位并給予堅強內固定,早期肘關節(jié)功能鍛煉。但對于手術切口入路,傳統(tǒng)的治療方法是肱三頭肌頭舌型肌瓣入路,雖暴露充分,但創(chuàng)傷較大,破壞了肱三頭肌的連續(xù)性,同時也破壞了骨折后方完整的骨膜,且進入肱尺關節(jié)機會較大,術后肌肉橫斷面滲血、纖維化及關節(jié)囊周圍粘連,再加之術后石膏托固定,因大部分患心懼癥,主動配合練習差,若肘后有纖維化及粘連,肘關節(jié)稍有伸屈就可引起牽拉性疼痛,限制了早期肘關節(jié)功能鍛煉。
采用肘內側或肘外側及肘內外側聯(lián)合切口:①克服了傳統(tǒng)肘后入路缺點,保留了肱三頭肌完整性,同時肘后關節(jié)囊不被破壞,使術后纖維化及肘后關節(jié)囊粘連。于胸前,在氣囊止血帶下手術??煞謩e采用肘內側或肘外側切口入路,對于難復性骨折,可采用肘內外側同時入路,手術切口的長度具體情況而定。切開皮膚、皮下組織、深筋膜。外側入路經(jīng)肱二頭肌與肱橈肌間隙進入,分離將肱二頭肌向外側牽開保護橈神經(jīng)及前內側血管神經(jīng)。內側入路可先于皮下潛行分離找到尺神經(jīng)用橡皮條保護,再沿肱三頭肌與肱肌間隙分離,將肱三頭肌向內側牽開,將肱二頭肌連同肱肌內側向外牽開。暴露肱骨下端,進一步分離骨折前粘連機會減少,早期肘關節(jié)屈伸功能練習時不受牽拉性庝痛影響,功能均在1~3月內恢復至正常范圍。②此入路暴露充分,創(chuàng)傷小,術者可捫及復位情況,容易得到滿意復位,入路舒適,操作簡單,因此,相當于解剖復位[4]。③肘內側或肘外側入路使患者術后痛苦少,肘關節(jié)功能可及早恢復,是治療肱骨髁上骨折的良好入路。
橈神經(jīng)位于肱橈肌與肱肌之間,位置恒定,顯露容易,本組1例橈神經(jīng)損傷,經(jīng)外側入路,既探查了損傷橈神經(jīng),骨折復位后神經(jīng)壓迫解除,2周后手指活動正常。正中神經(jīng)損傷2例主要是由于局部組織腫脹,骨折端出血壓迫所致,術后隨著腫脹消退,3周后恢復,手術時機應在待腫脹減輕后進行,但不宜過遲于傷口5天[5]。1例是由于屈曲型骨折遠端向前移位,機械性壓迫所致。3例正中神經(jīng)損傷均采用肘內側入路復位固定,術后3月內自行恢復,不需過早地進行手術探查。
術后早期練習尤為重要,早期在7~10 d內只做手指腕關節(jié)及前臂的旋轉活動,不做左肘關節(jié)的屈伸活動。中期2周后拆除石膏,做肘關節(jié)的伸屈活動和前臂的旋轉活動。三期功能練習需循序漸進,不可強力為之,活動肘以骨折處不產生疼痛為度。須注意:屈曲型骨折不做過度屈曲活動,伸直型骨折不做過度伸直活動,防止骨折端承受不利的活動力,待后期骨折愈合后,加強過度屈曲或伸展活動。
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R681.7
A
1672-2639(2011)03-0027-01
2011-01-13;責任編輯趙菊梅]