王彥東，馬 瑞，李衛(wèi)勤

(陜西省榆林市第四醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

負(fù)壓封閉引流在骨筋膜室綜合征減壓中的應(yīng)用

王彥東，馬 瑞，李衛(wèi)勤

(陜西省榆林市第四醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

目的探討負(fù)壓封閉引流(VSD)在骨筋膜室綜合征切開減壓中的應(yīng)用及效果。方法對16例四肢骨筋膜室綜合征患者切開減壓后采用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引治療7～10 d，腫消后縫合減壓口，對于未能直接縫合者，植皮后重新用VSD敷料覆蓋加壓包扎，12天后去除VSD敷料。結(jié)果對16例骨筋膜室綜合征減壓患者肢體腫脹7～10 d消退，14例減張口直接縫合，2例游離植皮后再次使用VSD敷料覆蓋，植皮完全成活，無一例發(fā)生減壓口感染。結(jié)論VSD在治療骨筋膜室綜合征切開減壓效果可靠、優(yōu)越，有效降低傳統(tǒng)減壓術(shù)后并發(fā)癥，縮短治療時間，便于術(shù)后護(hù)理。

切開減壓；封閉引流

骨筋膜室綜合征(Osteofascial compartment syndrome)是四肢創(chuàng)傷早期常見的并發(fā)癥之一，臨床上以前臂及小腿最常見。由于筋膜間隙內(nèi)容物增加、壓力增高，致間隙內(nèi)神經(jīng)、肌肉缺血達(dá)一定時間后即可出現(xiàn)不可逆性的損害、壞死，致肢體病廢，甚至臟器功能衰竭，危及生命。本病的早期診斷和及時切開減壓治療極其重要，近年來負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)對促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用臨床中已得到肯定[1]。我科于2008～2010年采用VSD治療16例骨筋膜室綜合征切開減壓的患者，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例16例，男11例，女5例，年齡15～65歲；致傷原因：車禍傷10例，重物砸傷、擠壓6例，其中發(fā)生于小腿9例，前臂4例，足部2例，合并骨折12例；受傷至手術(shù)時間4～48 h(平均25 h)。臨床表現(xiàn)：損傷部位組織高度腫脹、發(fā)硬，損傷處皮膚張力性水泡，受損筋膜間隙內(nèi)的肌肉被動牽拉活動劇痛，神經(jīng)感覺異常(7例)，伴有橈動脈或足背動脈搏動減弱(8例)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 積極行補(bǔ)液擴(kuò)容、脫水等治療，急診檢查觀察有無顱腦、胸腹等重要臟器損傷，先行處理危及生命的并發(fā)癥，對筋膜室綜合征合并骨折者，備髓內(nèi)針、鋼板或外固定架，術(shù)中行骨折固定，穩(wěn)定骨折端。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用(下肢)硬膜外麻醉、(上肢)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，均禁用止血帶。前臂取掌側(cè)‘S’狀切口；小腿如果四個間隙均受累，采用小腿雙切口，將四個間隙均減壓，如果只累及脛后淺、深間隙或脛前、外間隙，取小腿內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口。切開筋膜減壓應(yīng)達(dá)腫脹肌組織的全長，筋膜切開后即見肌腹膨出于切口之外，足部取足背縱切口將跖骨間隙減壓，徹底減壓后，清除間隙內(nèi)瘀血，止血后，根據(jù)減壓切口大小，選擇一塊或2塊修剪成與切口大小形狀相似聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))，將其覆蓋減壓創(chuàng)面，與周圍皮膚縫合固定數(shù)針，先用酒精紗布擦凈周圍皮膚脫脂，再用干紗布擦干。用半透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面及封閉、固定好引流管，覆蓋范圍應(yīng)超創(chuàng)緣5 cm以上，以防漏氣，良好的封閉是保證引流效果的關(guān)鍵。

1.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)畢接引流瓶和床頭中心負(fù)壓源，肢體制動，持續(xù)吸引，將負(fù)壓調(diào)至125～450 mmHg(0.017～0.060 Mpa)之間。注意保護(hù)引流管，防止松脫、扭曲。②觀察聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫連同薄膜明顯癟陷，薄膜下無液體積聚，說明負(fù)壓效果生效。負(fù)壓過大時，患者自感創(chuàng)口疼痛難受，周圍皮膚發(fā)白，應(yīng)適當(dāng)減低負(fù)壓，自覺不適癥狀改善。③每日應(yīng)更換引流瓶，在更換時，鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，防止管內(nèi)液體倒流維斯第內(nèi)。如遇引流管堵塞，可逆行注入少量生理鹽水浸泡10～15 min，待堵塞物變軟后，重新連接負(fù)壓源。④術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、支持、應(yīng)用抗生素3～5 d，靜滴甘露醇、皂甙鈉脫水治療。

2 結(jié)果

確保負(fù)壓引流正常，7～10 d后腫脹消退，去除VSD敷料，14例減張口直接縫合，2例中間部分未能直接縫合，行自體整片皮片植皮閉合，皮片用尖刀沿軸向戳數(shù)個小孔，同樣方法重新用VSD敷料覆蓋加壓包扎，繼續(xù)引流，12 d后去除VSD敷料，植皮完全成活。所有病例減壓口均未發(fā)生感染，愈合好。鄰近關(guān)節(jié)活動正常，無發(fā)生腎功能及重要臟器損害的病例。治療時間7～21 d(平均14 d)。

3 討論

3.1骨筋膜室綜合征早期診斷及切開減壓的重要性

骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于小腿和前臂，如處理不及時，往往導(dǎo)致肢體壞死或引起急性腎臟功能衰竭危及生命，因此結(jié)合損傷原因及臨床體征，必須做到早期診斷和及時處理。手術(shù)切開筋膜減壓是治療筋膜間隙綜合征的有效方法，手術(shù)方法正確，減壓徹底，術(shù)后處理恰當(dāng)，則患者將順利恢復(fù)[2]。雖然甘露醇脫水治療對骨筋膜室綜合征有效，但不宜觀察時間過長，有作者提出[3]，手術(shù)時間以發(fā)病后6～8 h為宜，盡早手術(shù)對肢體功能的恢復(fù)有較好的效果，切不可等到循環(huán)障礙和神經(jīng)功能障礙的體征明顯時才手術(shù)。

3.2負(fù)壓封閉引流(VSD)治療骨筋膜室綜合征切開減壓的可靠性

該技術(shù)于1992年由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman博士所首創(chuàng)，最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。1994年，裘華德教授等在國內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)的原理是利用醫(yī)用高分子聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介，是一種臨時皮膚替代物。具有良好的組織相容性，無細(xì)胞毒性，無皮膚刺激性、致敏性，且材料不降解，無纖維脫落，不進(jìn)入血液循環(huán)，結(jié)合生物半透膜及多孔硅膠管對創(chuàng)面進(jìn)行主動全方位引流[4]。負(fù)壓吸引從創(chuàng)面吸走滲出，幫助建立創(chuàng)面液體平衡，提供一個濕潤的環(huán)境，同時持續(xù)吸引保證局部滲液能及時被吸出，有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長，并避免或減少毒素吸收，防止急性腎功能衰竭。早期筋膜室減壓加VSD充分引流可避免肌肉神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死和永久性功能損害，減輕肌肉缺血受壓[5]。高負(fù)壓同時也有利于局部微循環(huán)的改善，促進(jìn)創(chuàng)面血管化，增加創(chuàng)面血液供應(yīng)及毛細(xì)血管密度[6]，有效清除水腫液，加快組織水腫的消退，并促進(jìn)損傷組織修復(fù)。壓力均勻地作用于創(chuàng)面，這種壓力能對抗吸引引起的創(chuàng)面的過量滲出。通過封閉創(chuàng)面與外界隔絕，防止減壓口污染并保證負(fù)壓的持續(xù)存在。VSD作為新型高效的引流系統(tǒng)，能及時地清除減壓后創(chuàng)面滲出物和毒素，因此療效可靠。

3.3負(fù)壓封閉引流(VSD)治療骨筋膜室綜合征切開減壓的優(yōu)越性

傳統(tǒng)骨筋膜室綜合征切開征減壓后由于淋巴與靜脈回流，滲出物較多，附著于創(chuàng)面內(nèi)，需要經(jīng)常換藥更換敷料，多暴露創(chuàng)面，給患者帶來巨大痛苦，且明顯增加感染機(jī)會，負(fù)壓封閉引流是一種高效引流，高效體現(xiàn)在引流的全方位和高負(fù)壓下引流的徹底性、持續(xù)主動性，避免交叉感染，負(fù)壓作用使被引流區(qū)內(nèi)可達(dá)到“零積聚”[7]。其次以往不做負(fù)壓引流，腫脹消退慢，減壓口周圍皮膚回縮，二期大部分不能直接縫合，需要植皮閉合，遺留取皮區(qū)并發(fā)癥。應(yīng)用VSD技術(shù)7～10 d內(nèi)無需換藥，患者無需承受因換藥帶來的痛苦，將減壓口與外界封閉，充分保持創(chuàng)面清潔，明顯降低感染率。持續(xù)負(fù)壓吸引，加快組織腫脹消退，利于早期縫合，減壓口周圍皮膚和泡沫縫合固定，防止皮膚回縮，絕大多數(shù)二期可以直接縫合，避免或減少植皮?？s短住院治療時間，也使醫(yī)療費(fèi)用得以降低。護(hù)理方便，透明的透氣性粘貼薄膜極有利于對傷口或創(chuàng)面的觀察。操作簡便易行，既適合大醫(yī)院也適合基層醫(yī)院。

4 總結(jié)

VSD作為一種新的外科引流、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)方法，使皮膚軟組織損傷創(chuàng)面的治療發(fā)生了革命性的變化。臨床實(shí)踐證明，該技術(shù)療效顯著可靠、優(yōu)越、應(yīng)用簡便，我科引進(jìn)該技術(shù)后，在骨筋膜室綜合征切開減壓中和皮膚軟組織損傷創(chuàng)面的治療方面取得了良好的療效。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，VSD的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究不斷深入，其臨床應(yīng)用越來越廣，在外科領(lǐng)域有很好應(yīng)用前景。

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1672-2639(2011)03-0028-02

2011-03-14；責(zé)任編輯趙菊梅]