吳術(shù)紅 劉 毅 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,貴州省遵義市 563003

由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖學(xué)特點及老年骨質(zhì)疏松等因素,肱骨近端骨折在老年人中發(fā)病率很高,臨床治療比較困難,治療不當(dāng)常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、骨不連和肱骨頭壞死的發(fā)生。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定對軟組織的損傷較大,會進(jìn)一步破壞肱骨頭血運,增加肱骨頭缺血壞死及骨不連的危險。目前,對老年肱骨近端四部分骨折有學(xué)者主張的治療方法仍為人工肱骨頭置換術(shù),但存在較大爭議。2004年2月-2007年2月,筆者對21例肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術(shù),獲得良好的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 21例中,男9例,女12例,年齡61～73歲,平均年齡 67.2歲。按 Neer分型,均為四部分骨折,其中13例同時伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位,11例患者肱骨頭嚴(yán)重粉碎并壓縮。所有患者均于受傷后2周內(nèi)行人工肱骨頭置換術(shù),使用單極人工肱骨頭假體(德國Link公司生產(chǎn)),骨水泥固定。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查,了解患者的全身狀況,對合并有內(nèi)科疾病者給予相應(yīng)處理,待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。并攝雙側(cè)肱骨全長的肩胛正位X線片,測量并計算大結(jié)節(jié)最高點至肱骨頭關(guān)節(jié)面最高點的距離。(2)手術(shù)方法:全麻后,沙灘椅位。采用三角肌、胸大肌間隙入路,保護(hù)頭靜脈。盡可能不切斷或少切斷三角肌的起止點。仔細(xì)辨認(rèn)肱二頭肌長頭腱,確認(rèn)肱骨大、小結(jié)節(jié)。如肱二頭肌肌腱被骨折撕裂或影響操作可以切斷,并于切口縫合前將其轉(zhuǎn)移、固定到肱二頭肌溝內(nèi)新的附著點上。盡可能不切斷肩胛下肌,如影響顯露可以距肱骨附著點1cm處切斷并翻向內(nèi)側(cè)。切開關(guān)節(jié)囊,取出肱骨頭碎骨片,將其保留,以備植骨。用鋼絲或較粗的不可吸收線將大、小結(jié)節(jié)與肱骨干近端固定,盡可能做到解剖復(fù)位,注意保護(hù)肩袖組織。盡可能于解剖頸平面截斷骨,然后依次擴(kuò)髓、試模,選擇合適的假體試模置入。肱骨頭假體最高點距大結(jié)節(jié)頂點的垂直距離應(yīng)參考術(shù)前測量值及術(shù)中肱二頭肌腱長頭松緊程度。肱骨頭假體后傾角保持30°～35°,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重,后傾角可適當(dāng)增加5°左右。檢查確認(rèn)有無肩峰下撞擊,并將患肢向遠(yuǎn)端牽拉,肱骨頭移位不應(yīng)超過關(guān)節(jié)盂高度的一半,內(nèi)、外旋無前后方向脫位傾向。上述檢查滿意后取出試模,徹底沖洗,植入假體并使用骨水泥固定,仔細(xì)修復(fù)肩袖組織,如大小結(jié)節(jié)存在骨缺損,應(yīng)用肱骨頭進(jìn)行植骨。放置引流管,縫合傷口。(3)術(shù)后處理:術(shù)后患肢用三角巾懸吊,第2天拔除引流管并行肩部肌肉收縮鍛煉,第3天行肩關(guān)節(jié)被動和輔助下主動的適量外旋和前屈活動,從 20°開始,每天增加5°～10°。8周后可在健側(cè)手臂輔助下加大肩關(guān)節(jié)運動幅度,注意前屈、內(nèi)旋和外旋鍛煉,3～4次/d,10～15min/次,要避免引起疼痛和拉傷關(guān)節(jié)。6周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)過度主動屈曲和外展,6周后去除三角巾,加強(qiáng)主動功能鍛煉,定期復(fù)查。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪,隨訪時間1.5～4年,平均3.1年。所有患者均無肩部感染、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,末次復(fù)查X線時肱骨頭假體位置均滿意,無松動跡象。16例患者無疼痛,4例偶感肩部疼痛,1例時常伴肩部疼痛。本組患者上肢肌力均基本正常,日常活動無困難。按Neer等評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評估肩關(guān)節(jié)功能,平均86.2分;優(yōu)7例,良11例,可 3例,優(yōu)良率86%。評價為可的3例中,經(jīng)理療、功能鍛煉、服用非甾體藥后疼痛好轉(zhuǎn),對日常生活和睡眠無明顯影響。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征 手術(shù)的適應(yīng)證主要取決于骨折的類型、粉碎程度和預(yù)期發(fā)生肱骨頭缺血壞死的概率。借助常規(guī)X線片,依據(jù)Neer分型可以明確骨折情況。肱骨近端骨折后出現(xiàn)缺血、壞死的概率各家報道不一。其中Lee和Hansen[2]報告在19例 Neer四部分骨折或骨折合并脫位患者中未出現(xiàn)肱骨頭缺血、壞死。付中國等[3]認(rèn)為大部分此類骨折早期會出現(xiàn)缺血改變,但均會再血管化。這說明并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都會出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死。因此,筆者總結(jié)行半肩關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)肱骨頭關(guān)節(jié)面嚴(yán)重壓縮無法或不宜重建者;(2)Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脫位、肱骨頭劈裂者,尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[4]。而對于年齡＜50歲的患者筆者則認(rèn)為應(yīng)首選切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3.2 肱骨近端骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)體會

3.2.1 適當(dāng)?shù)募袤w高度:肱骨頭假體適當(dāng)?shù)母叨葘S持肩關(guān)節(jié)周圍軟組織張力具有重要作用,過低可引起肩峰撞擊,并且可能造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或半脫位;安裝過高將使肩袖張力過大,可造成肩袖的撕裂。術(shù)前常規(guī)攝雙側(cè)肱骨全長的肩胛正位X線片,測量并計算大結(jié)節(jié)最高點至肱骨頭關(guān)節(jié)面最高點的距離是把握術(shù)中加提高度較為有效的方法。測量方法為:測量健側(cè)肱骨長度N(肱骨頭最高點至內(nèi)外側(cè)髁間連線的距離),測量患側(cè)肱骨長度F(肱骨干內(nèi)側(cè)骨距至內(nèi)外側(cè)髁間連線的距離),計算患側(cè)肱骨頭高度H=N-F;測量并計算出患側(cè)大結(jié)節(jié)高度G(大結(jié)節(jié)最高點至最低點距離),G與H的距離即為大結(jié)節(jié)最高點至肱骨頭關(guān)節(jié)面最高點的距離。術(shù)中可根據(jù)術(shù)前測量值控制假體高度。同時,術(shù)中還可根據(jù)肱二頭肌長頭腱的張力來判斷假體高度是否合適。

3.2.2 大、小結(jié)節(jié)的精確復(fù)位:肱骨近端四部分骨折存在大、小結(jié)節(jié)骨折、移位情況。人工肱骨頭置換術(shù)后功能的好壞很大程度上取決于肱骨大、小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確復(fù)位與堅強(qiáng)固定[1]。大、小結(jié)節(jié)的重建及牢固固定是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵,并直接關(guān)系到術(shù)后康復(fù)計劃的進(jìn)程。為促進(jìn)大結(jié)節(jié)的愈合,Boileau等[5]提出術(shù)中將假體輕度低置,同時將大結(jié)節(jié)下移,使其與肱骨近端部分重疊,從而增加骨接觸面積。但姜春巖等[6]通過生物力學(xué)試驗證明,人工肱骨頭置換術(shù)時大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位的力學(xué)穩(wěn)定性比重疊復(fù)位強(qiáng)。因此,筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)先用鋼絲將大、小結(jié)節(jié)與肱骨干近端固定,盡可能做到解剖復(fù)位,然后再安裝假體。如存在骨缺損,可應(yīng)用肱骨頭碎骨片進(jìn)行植骨。

3.2.3 適當(dāng)?shù)募袤w后傾:適當(dāng)?shù)碾殴穷^假體后傾角是保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。Hermigou等[7]通過CT掃描發(fā)現(xiàn)肱骨頭的后傾角為17.1°,通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)肱骨頭后傾角為19.2°。Neer等認(rèn)為肱骨頭假體的后傾角應(yīng)為20°～30°。范衛(wèi)民等[8]通過尸體測量,國人肱骨頭后傾角,左側(cè)(26.59°±1.36°),右側(cè)(26.85°±1.61°)。由于肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)較薄弱,易向前脫位,特別是肱骨近端四部分骨折患者的肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)破壞明顯,若肱骨頭后傾角度不足,可引起肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。因此,筆者認(rèn)為肱骨頭后傾角應(yīng)控制在30°～35°,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重,后傾角還可適當(dāng)增加,筆者的做法一般是增加5°左右。

3.2.4 肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的保護(hù)與修復(fù):肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù),尤其是肩袖的修復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。如肩胛下肌原位縫合困難,應(yīng)在肱骨干近端鉆孔,使肩胛下肌止點內(nèi)移;如肩袖和肱二頭肌長頭腱撕裂,應(yīng)盡量縫合斷端。術(shù)中切勿為顯露方便而過多的切斷三角肌,以免損傷肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)。

3.3 肱骨近端骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效評價 老年患者多合并骨質(zhì)疏松,四部分骨折復(fù)位及固定均很困難,使用內(nèi)固定的方法治療效果往往欠佳。而且老年患者耐受力下降,術(shù)后易導(dǎo)致凍結(jié)肩,同時老年的患者常要求一次性解決疼痛問題。采用人工肱骨頭置換術(shù)是一種可望獲得良好療效的方法。Compito等[9]比較了不同方法治療老年肱骨近端四部分骨折的結(jié)果,其中非手術(shù)治療滿意率僅5%,內(nèi)固定治療滿意率30%,人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療滿意率80%。人工肱骨頭置換早期僅用于肱骨近端腫瘤切除后的重建,隨著人工假體技術(shù)的發(fā)展,采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折,文獻(xiàn)報道多數(shù)獲得較好的臨床效果。Gibson等[10]通過對比分析復(fù)雜性肱骨近端骨折不同治療方法的臨床效果,發(fā)現(xiàn)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能方面,人工肱骨頭置換明顯優(yōu)于其他治療方法。本組病例數(shù)雖較少,但近期療效理想,隨訪1.5～4年,優(yōu)良率為86%。本組3例患者療效被評定為可,考慮與術(shù)后康復(fù)鍛煉不足有關(guān)。人工肱骨頭置換術(shù)可能存在中晚期并發(fā)癥,如假體的壽命、假體周圍骨折與松動等。因而對于年輕患者的療效及其遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步研究。

1 Neer CS 2nd,Watson KC,et al.Recent experience in total shoulder replace-ment〔J〕 .J Bone Joint(Am),2004,64(3):319-337.

2 Lee CK,Hansen HR.Post-Traumatic avascular necrosis of the humeral head in displaced proxinal huneral fractures〔J〕.J T rauma,2007,21(2):788-791.

3 付中國,朱前拯.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折研究進(jìn)展〔J〕.中華骨科雜志,2007,27(10):783-785.

4 Krishnan SG,Pennington SD,Burkhead WZ,et al.Shoulder arthnrplasty for fracture restoration of the“gothic arch”〔J〕.Tech Shoulder Elbow Surg,2005,6(4):57-66.

5 Boileau P,Rishnan SG,Tinsi L,et al.Tuberosity malposition and migration reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty fo r displaced fractures of the proxinal humerus〔J〕.J Shoulder Elbow Surg,2002,11(2):401-412.

6 姜春巖,朱以明,曾誼,等.人工肱骨頭置換術(shù)中大結(jié)節(jié)不同固定方式的穩(wěn)定性研究〔J〕.中華骨科雜志,2006,26(5):459-463.

7 Hermigou P,Duparc F,Hermigou A.Determining humeral retroversion with computed tomography〔J〕.Bone Joint Surg,2002,84(2):1753-1762.

8 范衛(wèi)民,李翔,劉鋒.人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折〔J〕.中華骨科雜志,2007,27(10):739-742.

9 Compito CA,Self EB,Bigliani LU.A rthroplasy and acute shoulder T rauma reasons for success and failure〔J〕.Clin O rthop Relat Res,1999,30(7):27-36.

10 Gibson JN,Handoll HH,Madhok R.Interventions for treating proximal humeral freactures in duils〔J〕.Cochrance Database Sy st Rev,2002,2(1):430-434.