胡明跡 張 培 冷 震 蚌埠第二人民醫(yī)院骨科,安徽省蚌埠市 33000; 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科

膝關(guān)節(jié)化膿性感染是臨床常見的疾病,治療上以早期診斷和早治療最重要,其關(guān)鍵是在病程早期治療,如在中、晚期可遺留不同程度的并發(fā)癥,如關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬或者強(qiáng)直,所以及早的診斷和治療至關(guān)重要,本文對2009年6月-2010年6月骨科門診收治及院內(nèi)轉(zhuǎn)入的18例早期兒童患者,應(yīng)用深靜脈留置導(dǎo)管穿刺連續(xù)沖洗治療并分析,為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 實(shí)驗(yàn)所有觀察病例均為蚌埠二院骨科收治確診患者,其中門診15例,院內(nèi)會(huì)診轉(zhuǎn)入3例;男12例,女6例,年齡6～16歲,平均年齡 11歲;單側(cè)膝關(guān)節(jié)17例,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)1例。所有患者均出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,關(guān)節(jié)穿刺液檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)為膝關(guān)節(jié)炎癥性感染,但未發(fā)現(xiàn)膿球細(xì)胞,診斷為早期兒童膝關(guān)節(jié)感染(即漿液性滲出期)。

1.2 方法 所有患者均采用膝關(guān)節(jié)穿刺確診為膝關(guān)節(jié)炎性感染,穿刺同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),并且化驗(yàn)ESR、CRP,以輔助診斷療效,按照治療原則,在藥敏結(jié)果出來前靜脈應(yīng)用抗革蘭陽性菌為主的廣譜抗生素[1]。在診斷明確后,在小手術(shù)室內(nèi)對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺置管。膝關(guān)節(jié)穿刺置管方法:常規(guī)膝關(guān)節(jié)術(shù)野消毒,鋪無菌巾,采用局部麻醉,在膝關(guān)節(jié)髕下和髕上囊采用深靜脈置管法各植入1根雙腔導(dǎo)管,穿刺抽吸證實(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi),并且檢查管腔通暢后,固定導(dǎo)管。上、下導(dǎo)管的雙腔分別接沖洗液和引流液,在藥敏結(jié)果出來前采用大量生理鹽水沖洗[2],在藥敏結(jié)果出來后采用生理鹽水+敏感藥物沖洗。在相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床癥狀好轉(zhuǎn)后拔管。

1.3 觀察內(nèi)容 (1)觀察記錄患者癥狀、體征、體溫、血象、ESR的變化。(2)觀察引流液的顏色變化、性質(zhì),并行引流液的常規(guī)化驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)過積極治療后,在12～16d拔管,3～4周出院,1例出現(xiàn)導(dǎo)管引流不暢現(xiàn)象,經(jīng)及時(shí)更換后通暢。所有患者經(jīng)沖洗治療后疼痛癥狀明顯緩解,腫脹減輕,體溫呈下降趨勢,ESR及CRP趨于正常。隨訪16例,2例失訪,無癥狀復(fù)發(fā),無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及僵直現(xiàn)象,患者評(píng)價(jià)良好。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是下肢活動(dòng)和負(fù)重的重要關(guān)節(jié),活動(dòng)頻繁、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、有關(guān)節(jié)軟骨、半月板、前后交叉韌帶等,如果其發(fā)生病變則嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)感染是影響功能的重要因素之一,如何較早的診治,特別是對于早期兒童膝關(guān)節(jié)感染顯得尤為重要。

膝關(guān)節(jié)感染容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連及僵直等嚴(yán)重并發(fā)癥,有時(shí)還伴有關(guān)節(jié)軟骨的破壞、骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等,因此臨床上盡可能地采用簡單、有效的方法治療。因其并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響到患者的術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量、進(jìn)食與營養(yǎng),所以膝關(guān)節(jié)感染治療應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療、應(yīng)用抗生素,尤其是使用敏感抗生素效果更佳。關(guān)節(jié)沖洗治療的作用也不容忽視,以前學(xué)者多有應(yīng)用,楊蒙[3]應(yīng)用雙管閉式灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎,臨床療效顯著,在治療骨性關(guān)節(jié)炎中也多配合使用。李美榮[4]在探討簡易關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)配合注射透明質(zhì)酸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效中發(fā)現(xiàn)其方法操作簡單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、易普及、效果好,適用于早期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。也有學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡下清理加鏡下置管灌洗術(shù)治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎療效顯著[5,6]。本臨床研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過及時(shí)沖洗治療,患者疼痛、體溫明顯緩解,引流液的性狀明顯改善,血液檢查血象、ESR、CRP降低顯著,患者臨床滿意度高,患者住院時(shí)間明顯縮短。由此認(rèn)為關(guān)節(jié)穿刺連續(xù)沖洗治療能夠提高早期兒童膝關(guān)節(jié)感染的治愈率,其原因?yàn)槠淠軌蛟缙谇逑搓P(guān)節(jié),從而盡早降低局部的炎癥反應(yīng)的加重。傳統(tǒng)橡膠管引流與本方法的臨床比較:(1)在早期傳統(tǒng)橡膠管引流由于切開引起的疼痛導(dǎo)致患者拒絕沖洗治療,而延誤治療,而本方法簡單,在床邊即可進(jìn)行,創(chuàng)傷小,痛苦小,患者容易接受;(2)傳統(tǒng)的橡膠管長時(shí)間在組織內(nèi),易氧化,增加局部反應(yīng),而本方法沖洗引流裝置為體內(nèi)植入材料,反應(yīng)小,進(jìn)一步降低感染機(jī)率;(3)傳統(tǒng)方法的一般沖洗和引流各1條管道,如果出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象則需更換,導(dǎo)致患者痛苦增加,延誤治療,同時(shí)更換導(dǎo)管會(huì)增加感染機(jī)會(huì),而本方法安放后有4條通路,任意2條可以交換使用,沖洗引流治療可靠。通過臨床觀察及分析,采用持續(xù)關(guān)節(jié)穿刺連續(xù)沖洗治療兒童早期膝關(guān)節(jié)感染效果良好。使用此方法沖洗治療時(shí)應(yīng)注意:(1)如果出現(xiàn)引流不暢,應(yīng)依次排除有無引流管扭曲及受壓等外在因素;(2)密切觀察患者的體溫及生命體征;(3)注意觀察引流液的量、顏色和性狀,并根據(jù)這些情況來調(diào)整治療方案;(4)根據(jù)以上情況來確定拔除引流管的時(shí)間;(5)如果病情惡化應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案,如更換粗沖洗引流管、行關(guān)節(jié)切開沖洗引流等。

綜上所述,臨床研究認(rèn)為,關(guān)節(jié)穿刺沖洗在一定程度上能夠有效治療早期兒童膝關(guān)節(jié)感染,降低或減少開放手術(shù)率,并減少關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥,臨床上可以推廣使用。

1 趙炬才,張鐵良.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)〔M〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1992:277-284.

2 呂厚山.關(guān)節(jié)炎外科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:384.

3 楊蒙.雙管閉式灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎2例〔J〕.臨床骨科雜志,2004,7(2):224-225.

4 李美榮,王金彬,王向黨,等.簡易關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)配合注射透明質(zhì)酸治療膝骨關(guān)節(jié)炎〔J〕.實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(2):142-143.

5 吳青,王松,蔣成,等.關(guān)節(jié)鏡下清理加鏡下置管灌洗術(shù)治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎〔J〕.四川醫(yī)學(xué),2002,2(5):456-458.

6 楊柳,郭林,等.關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后大流量短程持續(xù)灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎〔J〕.中國矯形外科雜志,2004,12(19):1471-1473.