楊燦菊 云南省大理州人民醫(yī)院急診科 671000

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)所致呼吸衰竭是臨床常見危重病之一,死亡率高。呼吸衰竭是急性有機磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因,有效地給氧和及早行機械通氣治療,是急救成功的先決條件,機械通氣是搶救中毒所致呼吸衰竭的重要措施。本院于2006-2010年搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭37例,現(xiàn)回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 37例患者中男 17例,女20例;年齡 17～49歲。37例均為口服中毒,中毒劑量25～150m l,就診時間為口服農(nóng)藥后20m in～4h。

1.2 治療方法

1.2.1 治療:患者診斷明確后即靜注較大劑量阿托品注射液(5～10mg),并給予中樞性抗膽堿藥和氯解磷定1.0g每4h、6h、8h重復(fù)應(yīng)用,連用3～5d,同時清水徹底洗胃,洗至液清無味為止,且留置胃管行負壓吸引,反復(fù)洗胃2～3d,1次/4～6h,以清除通過循環(huán)重新回到胃內(nèi)的農(nóng)藥,盡量達到徹底清除毒物的目的。達阿托品化后以阿托品0.5～2mg靜脈維持,根據(jù)患者的癥狀,如是否出汗,皮膚是否干燥以及心率維持在70～100次/m in,雙肺是否有濕性啰音等,調(diào)整阿托品用量和間隔時間,筆者認為小劑量的維持便足夠,不至于因阿托品過量而中毒甚至于死亡。同時予以利尿、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,保護重要臟器功能,營養(yǎng)支持,預(yù)防感染等綜合治療。如病情危重出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸表淺、呼吸緩慢,有輔助呼吸肌參與呼吸運動,血氣分析顯示PaO2＜60mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),PaCO2＞50mmH g,立即氣管插管行機械通氣(MV)治療。

1.2.2 MV實施方法:37例均經(jīng)口氣管插管,5例經(jīng)口氣管插管后3d改為氣管切開。采用機控加輔助通氣模式,吸氧濃度0.45～0.50,吸∶呼=1∶1.5～2.0,潮氣量 6～8m l/kg,設(shè)置呼吸頻率16～20次/m in,氣道壓力報警上限設(shè)置在45mm H2O以下?；颊邿┰陼r應(yīng)用安定鎮(zhèn)靜。充分濕化氣道,固定氣囊適時放氣,及時吸出氣道分泌物,痰液黏稠不易吸出者,用糜蛋白酶+慶大霉素+地塞米松+生理鹽水霧化吸入。監(jiān)測心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度和血氣分析,根據(jù)情況及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

1.2.3 脫機條件:意識清楚,自主呼吸恢復(fù),末梢循環(huán)好,PaO2＞60mmHg,SaO2＞90%。脫機方式為不定時試脫機,以SIMV或+PSV模式過渡,以患者最短耐受時間開始,逐漸增加停機時間。若發(fā)現(xiàn)患者呼吸改變、紫紺嚴重、自感呼吸困難不能耐受及意識改變應(yīng)立即上機。病情穩(wěn)定8～24h,方可拔管撤機。

2 結(jié)果

患者脫機成功并痊愈出院33例(89.2%)。死亡者4例(10.8%),其中2例出現(xiàn)腦出血,另外2例脫機后長期昏迷,家屬放棄治療。使用機械通氣后患者發(fā)紺迅速消失,意識反應(yīng)好轉(zhuǎn),低氧血癥、高碳酸血癥得以糾正,阿托品用量明顯減少。

3 討論

呼吸衰竭是急性有機磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因,所以使用機械通氣救治呼吸衰竭是搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。呼吸衰竭可表現(xiàn)為中樞性、周圍性和混合性[1]。前者主要是由于有機磷農(nóng)藥直接或間接抑制呼吸中樞,進而使呼吸中樞所支配的膈肌和肋間肌受到抑制,最后導(dǎo)致呼吸衰竭。外周型呼吸衰竭原因有兩方面:一是呼吸肌麻痹;二是AOPP時支氣管平滑肌收縮,氣道狹窄,加之呼吸道分泌物大量增加,呼吸道阻塞而致通氣困難[2]。外院轉(zhuǎn)入我科的患者行機械通氣后阿托品的用量明顯要比轉(zhuǎn)入前減少,減少了阿托品中毒的可能。正確使用復(fù)能劑是治療和預(yù)防周圍性呼吸衰竭的關(guān)鍵。氯磷定對磷?；憠A酯酶有復(fù)活作用,使膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解功能恢復(fù)正常,再加上氯磷定對呼吸肌麻痹、肌顫和肌無力的直接生理對抗作用,加快了呼吸肌麻痹的恢復(fù),促進脫機拔管。由于患者均為自殺患者,良好的心理護理對于撤機成功很重要,應(yīng)積極開導(dǎo)鼓勵患者,讓患者恢復(fù)求生欲望,協(xié)助治療,保證脫機拔管成功[3]。

總之,搶救重癥急性有機磷中毒并呼吸衰竭時,應(yīng)盡早給予機械通氣呼吸支持,同時合理應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑,防止阿托品中毒,加強呼吸道管理和心理護理,正確使用抗感染藥物,有助于提高搶救成功率。

[1] 王漢斌,趙德祿.急性有機磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的形成與救治〔J〕.中華內(nèi)科雜志,1995,34(6):365-366.

[2] 瞿國安,燕雙全,田靜.機械通氣治療有機磷中毒合并呼吸衰竭〔J〕.河南醫(yī)藥信息,2002,10(22):43-44.

[3] 王長久,譚澤輝,王爾天.機械通氣救治急性中毒致呼吸衰竭28例臨床分析〔J〕.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,10(4):31-34.