鄭 偉 安徽省銅陵市人民醫(yī)院骨一科 244000

長(zhǎng)期以來(lái),有移位的股骨髁上及髁間骨折的治療一直是臨床上一個(gè)棘手的問(wèn)題。術(shù)中難以達(dá)到理想的復(fù)位,術(shù)后長(zhǎng)期臥床而影響膝關(guān)節(jié)的功能,對(duì)股骨C型骨折更是如此。2005年4月-2010年2月本院對(duì)25例股骨髁上及髁間骨折患者行股骨髁上髓內(nèi)釘治療,取得良好效果?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者25例,其中股骨髁上骨折19例,髁間骨折6例;男21例,女4例;年齡22～60歲;受傷至手術(shù)時(shí)間4～10d。

1.2 治療方法 入院時(shí)予以脛骨結(jié)節(jié)牽引,髁間粉碎骨折均采用開(kāi)放復(fù)位。19例髁上骨折中,9例閉合復(fù)位插釘,股骨髁上髓內(nèi)釘固定,10例做局部小切口暴露骨折端輔助插釘,其中2例股骨遠(yuǎn)端骨折做其他處理失敗改做股骨髁上釘固定(1例畸形愈合,1例L型鋼板固定后)。手術(shù)以膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口,對(duì)于嚴(yán)重股骨髁間或合并髁上廣泛粉碎性骨折時(shí),手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)探查切口,暴露關(guān)節(jié)腔開(kāi)放逆行插釘。對(duì)于髁間骨折需要同時(shí)應(yīng)用骨栓。術(shù)后3～7d進(jìn)行功能鍛煉,輔助CPM鍛煉,逐漸不負(fù)重扶拐下地。12～14d出院,骨折愈合前每4～6周門診復(fù)查1次,根據(jù)骨折愈合情況,盡早指導(dǎo)患者做股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)伸屈及負(fù)重鍛煉[1]。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理及健康干預(yù)。股骨髁上骨折常常是由于直接暴力引起,多數(shù)為傷勢(shì)嚴(yán)重的粉碎性骨折,非手術(shù)治療效果差,患者多擔(dān)心患肢畸形、短縮、跛行,影響生活和工作,有焦慮及害怕手術(shù)的恐懼心理,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)耐心疏導(dǎo),向患者講解手術(shù)的必要性及優(yōu)點(diǎn),使患者消除焦慮及恐懼心理,樹(shù)立康復(fù)的信心。這將為術(shù)前及術(shù)后早期主動(dòng)功能鍛煉打下良好基礎(chǔ)[2]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 因該手術(shù)需經(jīng)關(guān)節(jié)腔入路,無(wú)菌程度要求高。術(shù)前1d應(yīng)用抗生素靜脈點(diǎn)滴,達(dá)到足夠的抗生素濃度。對(duì)膝關(guān)節(jié)附近有皮膚及軟組織損傷者,應(yīng)積極治療,必須在膝周圍皮膚及軟組織基本康復(fù)、腫脹消退的情況下才能實(shí)施手術(shù)。

2.2.2 術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練患者,使其掌握主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉的方法,并每天鍛煉200次以上。

2.2.3 如果膝周圍及軟組織無(wú)明顯損傷術(shù)前應(yīng)進(jìn)行膝周圍皮膚按摩、提拉,每天10余次,使皮膚松弛和富有彈性,為術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期屈伸做好準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后體位。術(shù)后平臥,屈膝 15°,抬高患肢,使膝關(guān)節(jié)及小腿高于心臟水平,以利于小腿靜脈回流,減輕術(shù)后腫脹。

2.3.2 手術(shù)切口的觀察和護(hù)理。手術(shù)切口是否一期愈合將直接影響手術(shù)效果。術(shù)后3d內(nèi)每天換藥至少1次,觀察引流管是否通暢,換藥時(shí)要用棉球沿傷口滾壓,將傷口內(nèi)積血徹底擠出。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉與軟組織薄弱、皮膚距離骨及關(guān)節(jié)近,手術(shù)切口不易愈合,若傷口內(nèi)積血或關(guān)節(jié)液外漏,極易引起傷口延期愈合或感染,而一旦切口感染則很可能造成手術(shù)失敗。若術(shù)后第1天滲血較多,可以用彈力繃帶輕輕加壓包扎。術(shù)后72h可拔除引流管。

2.3.3 膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的護(hù)理干預(yù)。手術(shù)后5d內(nèi),由于機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng),會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍組織水腫,此時(shí)皮膚和關(guān)節(jié)囊的切口尚未愈合,應(yīng)臥床休息,患肢膝關(guān)節(jié)制動(dòng)。過(guò)早的活動(dòng)關(guān)節(jié)會(huì)引起傷口內(nèi)出血,或縫合的組織撕裂,不利于傷口愈合。但此時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮的功能鍛煉,指導(dǎo)患者做股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)200～300次/d。股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)髕骨上下活動(dòng)應(yīng)于術(shù)后第1天開(kāi)始,利用肌肉泵作用,促使靜脈和淋巴回流,可減輕腫脹,防止肌肉萎縮肌關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后第5天后,關(guān)節(jié)腫脹基本消退,傷口初步愈合,此時(shí)應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重的自主屈伸活動(dòng) 200～300次/d[3]。也可用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)器(CPM),進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。CPM 從屈膝 30°開(kāi)始,逐漸增加角度,每天持續(xù)4h以上。

2.3.4 出院前護(hù)理指導(dǎo)。術(shù)后2周,傷口愈合拆線,患者即可出院。此時(shí)傷口已經(jīng)愈合,指導(dǎo)患者逐漸加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度,配合中藥薰洗。術(shù)后1個(gè)月應(yīng)達(dá)到屈膝90°。要定期回醫(yī)院復(fù)查,及時(shí)處理并發(fā)癥。

3 討論

股骨髁上骨折,由于伴隨股四頭肌和膝周圍軟組織損傷,無(wú)論是不是切開(kāi)關(guān)節(jié)都會(huì)出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙,這樣早期屈伸活動(dòng)對(duì)日后下肢功能恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后訓(xùn)練應(yīng)重視對(duì)患者的心理護(hù)理,針對(duì)患者緊張、驚恐、疼痛等心理特點(diǎn),在安慰的同時(shí)向其解釋早期功能訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是非常重要的,從而使患者在思想上接受并積極配合治療。

主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)該是主從關(guān)系,主動(dòng)活動(dòng)是訓(xùn)練的根本,被動(dòng)活動(dòng)則是前者的準(zhǔn)備和補(bǔ)充。關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定制動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)功能有明顯影響,連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)可增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng),加速關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù),同時(shí)可促進(jìn)血腫及滲液的吸收,維持鄰近肌肉或肌腱的活動(dòng)幅度,預(yù)防和減輕粘連。CPM裝置即滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置,在關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或粘連未完全機(jī)化時(shí),可較快恢復(fù)功能。膝關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織能否較好的修復(fù)是關(guān)節(jié)功能康復(fù)的關(guān)鍵。在制動(dòng)情況下關(guān)節(jié)軟骨的損傷只能靠纖維組織修復(fù),極少形成纖維軟骨,而關(guān)節(jié)軟骨自身缺乏有效再置長(zhǎng)期持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),有助于關(guān)節(jié)軟骨的再生、修復(fù)及膝關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù),最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

1 張英澤,馮和林,李增炎.膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后綜合康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(2):154-155.

2 項(xiàng)莉萍.股骨髁上帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折的護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院,2004,4(7):68-69.

3 趙先玲.股骨髁上帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折的護(hù)理〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(20):4107-4108.