汪榮華，曹恒斌，楊水新

(浙江省湖州市中心醫(yī)院藥劑科，313000)

全世界約有20億人曾感染過乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)，有超過3.5億人成為 HBV感染者。每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌?？共《局委熓锹砸倚透窝?chronic hepatitis B，CHB)(乙肝)治療的關(guān)鍵。目前已獲準在我國上市的抗HBV藥物主要有兩大類:一類為干擾素，包括普通干擾素α(interferon-α，IFN-α)和長效的聚乙二醇化干擾素α-2a(PEG-IFN-α2a)與 α-2b(PEG-IFN-α2b);第二類為核苷類抗HBV藥，包括拉米夫定(lamivudine，LAM)、阿德福韋(adefovir，ADV)、恩替卡韋(entecavir，ETV)及替比夫定(telbivudine，LDT)［1］。

阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)為ADV的親脂性口服前體，其腸道吸收率和生物利用度都較高，口服后在非特異性酯酶水解作用下迅速轉(zhuǎn)化為ADV。ADV是一種無環(huán)單磷酸脫氧腺苷類似物，在體內(nèi)進一步轉(zhuǎn)化為有活性的阿德福韋二磷酸鹽而起抗病毒作用。阿德福韋二磷酸鹽通過兩種方式來抑制HBV-DNA逆轉(zhuǎn)錄酶:一是與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭，二是整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止。ADV對HBVDNA復(fù)制有明顯的抑制作用，并且對HBeAg陽性、陰性、特別是對LAM耐藥(LAM-R)的CHB患者的療效顯著，且耐藥突變率較低，尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生LAM-R者。長期使用ADV的安全性受到廣泛關(guān)注，較低治療劑量(10 mg·d-1)時，患者可良好耐受，出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率與安慰藥相當，沒有嚴重的腎臟毒性。較高劑量(≥30 mg·d-1)時出現(xiàn)輕度的血肌酐上升與血磷下降，但停藥后可恢復(fù)正常水平。

1 ADV治療CHB的有效性研究

阿德福韋酯作為抗HBV新藥，在2002年被美國食品藥品管理局批準用于CHB的治療，2005年在我國上市。在體內(nèi)及體外對耐LAM的HBV及野生型HBV都具有良好的活性。大樣本量的臨床對照試驗研究顯示，ADV對HBeAg陽性和HBeAg陰性的患者都具有潛在的抗HBV活性，包括生化指標、病毒指標、組織病理等方面的顯著改善。與 LAM相比，ADV起效時間較慢。ADV 10 mg·d-1治療HBeAg陰性與陽性的CHB，其安全性與有效性對亞洲人與白種人差異無統(tǒng)計學意義［2］。

1.1 ADV對HBeAg陰性CHB的治療研究 一項ADV治療HBeAg陰性CHB患者48周的研究顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)值正?；蕿?2%(安慰藥為29%，P＜0.01)，HBV-DNA水平下降中位數(shù)為-3.9log10拷貝·mL-1(安慰藥為-1.3 log10拷貝·mL-1;P＜0.01)，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為51%(安慰藥為0%，P ＜0.01)［3］。

另一項HBeAg陰性CHB為期5 a的ADV治療研究中。治療240周，67%患者血清HBV-DNA＜1 000拷貝·mL-1，69%的患者ALT達到正常水平。在192周或240周治療后，出現(xiàn)肝壞死加重和纖維化改善的比例分別超過83%，73%。Ishak纖維化分數(shù)對比基線在48，192，240 周分別提高35%，55%與 71%［4］。

1.2 ADV對HBeAg陽性CHB的治療研究 ADV對HBeAg陽性 CHB患者進行為期48周的治療。10 mg·d-1與30 mg·d-1對組織學改善率分別為53%，59%(安慰藥組為25%，P＜0.01)，血清 HBVDNA水平下降中位數(shù)為分別為 -3.52log10，-4.76 log10拷貝·mL-1(安慰藥為-0.55 log10拷貝·mL-1，P＜0.01)。HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率分別為21%，39%(安慰藥組為0%)，ALT值復(fù)常率分別為48%，55%(安慰藥組為 6%)［5］。

另一項HBeAg陽性CHB患者服用ADV治療研究，65例患者在為期5 a的研究中，41例患者HBVDNA與ALT的中位變化值分別為-4.05 log10拷貝·mL-1與-50 U·mL-1，HBeAg轉(zhuǎn)陰率及血清轉(zhuǎn)化率分別為58%，48%。15例患者在治療起點與治療終點進行活體檢查，肝壞死和肝纖維化改善的患者分別占67%，60%。有13例患者出現(xiàn)ADV耐藥性突變A181V 或 N236T［6］。

1.3 對LAM-R的HBV感染者的有效性 LAM是第一個批準用于治療慢性HBV感染的核苷類似物，雖具有口服吸收完全、半衰期長、毒副作用小和抑制HBV復(fù)制迅速等優(yōu)點，但長期應(yīng)用會導致HBV-DNA多聚酶基因酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸(YMDD)位點變異和停藥后出現(xiàn)反跳。對出現(xiàn)LAM耐藥的CHB加用ADV，可有效提高病毒學、生化學及血清學應(yīng)答。

研究表明，ADV治療LAM-R并發(fā)肝硬化患者有效。ADV合并LAM對出現(xiàn)肝硬化并發(fā)LAM-R的CHB有效性研究中，75.4%患者的中位治療時間為12.6個月，其余為7.9個月，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為41.2%，HBV-DNA減少中位數(shù)為 -3.4log10拷貝·mL-1，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率與血清 ALT水平及HBeAg狀態(tài)相關(guān)。ALT值復(fù)常率為55.2%，HBeAg轉(zhuǎn)陰率與血清轉(zhuǎn)化率分別為23%，10%［7］。

28例HBV并發(fā)艾滋病毒感染患者完成144周的研究發(fā)現(xiàn)，血清HBV-DNA由中位基線9.76 log10拷貝·mL-1分別在48，96，144周分別下降至4.68 log10，5.24 log10，5.90 log10 拷貝·mL-1(P ＜0.01)，7例患者(25.0%)取得HBV-DNA＜2.3 log10拷貝·mL-1，沒有出現(xiàn)與ADV相關(guān)的HBV-DNA多聚酶耐藥突變。ALT從中位基線的81 U·mL-1在48，96，144周分別下降 16.0，44.5，46.0 U·mL-1(P≤0.05)，71.4%(20/28)患者在144周后ALT正?；?例患者在48周治療后產(chǎn)生 HBe抗體［8］。

1.4 ADV聯(lián)合LAM治療比ADV單藥治療LAM-R的CHB更具優(yōu)勢 ADV聯(lián)合LAM比單用ADV在治療LAM-R HBeAg陰性的CHB患者更有優(yōu)勢。原因可能在于聯(lián)合用藥降低了對ADV耐藥突變株的產(chǎn)生。一項為期4 a的研究發(fā)現(xiàn)，ADV聯(lián)合LAM治療LAM-R HBeAg陰性的CHB比單用ADV在生化學應(yīng)答及血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率上具有顯著的優(yōu)勢［9］。另一項HBeAg陰性并對LAM耐藥患者使用ADV的長期治療研究，比較了ADV單藥10 mg·d-1治療與聯(lián)合LAM 100 mg·d-1治療，中位隨訪時間為31個月(18～40個月)，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率與ALT復(fù)常率無顯著區(qū)別，但病毒學反彈即產(chǎn)生ADV耐藥性突變，在ADV單藥組出現(xiàn)5例，而聯(lián)合治療組沒有出現(xiàn)ADV耐藥(P＜0.01)。聯(lián)合治療優(yōu)于ADV單藥治療［10］。

1.5 ADV＞10 mg·d-1治療CHB的研究 有研究顯示，ADV10 mg·d-1病毒應(yīng)答不理想［(-1～-2)log10拷貝·mL-1］的患者，可能由于治療劑量偏低。提高ADV的治療劑量至20 mg·d-1，對于LAM-R的HBV患者及10 mg·d-1ADV治療效果不理想的患者具有較好的有效性及安全性［11］。

2 ADV的耐藥性研究

ADV的耐藥性源于HBV多聚酶突變的產(chǎn)生，在對ADV治療過程中出現(xiàn)病毒學反彈的病毒株進行基因分型發(fā)現(xiàn)，rtN236T和rtA181V變異與ADV的低水平耐藥有關(guān)。但這些突變不同于LAM耐藥突變［rtM204V/I(YMDD)+rtL180M+rtV173L］。rtN236T和rtA181V能在單獨或聯(lián)合出現(xiàn)在出現(xiàn)病毒反彈的患者。此外，另一個突變rtA181T雖然單獨不形成病毒學反彈，但發(fā)現(xiàn)與rtN236T聯(lián)合出現(xiàn)在耐ADV的HBV中［12］。

體外研究發(fā)現(xiàn)，rtN236T和(或)rtA181T變異均可導致HBV對ADV的敏感性顯著降低，也可以使HBV對LAM與ETV的敏感性顯著降低［12］。rtA181T并不影響ADV的敏感性，但降低對LAM的敏感性。藥物的給藥劑量及藥動學性質(zhì)影響了HBV在體內(nèi)對藥物的敏感性。雖然LAM在體外對ADV耐藥株有一定程度的減弱，但體內(nèi)研究表明，LAM對 ADV耐藥的rtN236T和rtA181V基因型突變株有較好的病毒學應(yīng)答［13］。

ADV的LAM基因型耐藥突變率在第1年為14% ～32%，第2，3，4年的突變率分別為38%，49%與66%。在為期48周治療CHB過程中，多項研究證實沒有發(fā)現(xiàn)ADV的耐藥性突變。在一項為期5 a的長期研究中，發(fā)現(xiàn)ADV在第2，3，4，5年的突變率分別為 2%，7%，15%與 29%［4］。

目前對ADV是否產(chǎn)生耐藥沒有可以預(yù)測的參數(shù)，在聯(lián)合LAM與ADV治療LAM-R的CHB過程中可以有效延緩ADV耐藥株的產(chǎn)生。一項肝移植患者聯(lián)合LAM和ADV治療3 a的研究中，累計發(fā)展成ADV耐藥株的可能性為2%(n=47)［14］。另一項為期5 a的研究中，沒有患者出現(xiàn)rtN236T和rtA181V的耐藥株(n=25)［15］。有大樣本的研究比較了ADV單藥(n=303)與ADV聯(lián)合LAM(n=285)進行中位數(shù)為2 a的治療，結(jié)果ADV聯(lián)合LAM較單藥有更低的耐藥率(P ＜0.01)［16］。

3 ADV治療CHB的安全性研究

阿德福韋酯10 mg·d-1治療CHB過程中，腎毒性成為重要的監(jiān)測內(nèi)容。在兩項針對HBeAg陽性和陰性的CHB的研究中，阿德福韋酯10mg·d-1和安慰藥組48周的療程中，不良反應(yīng)的發(fā)生率相似。阿德福韋酯片治療組的患者中與治療相關(guān)的臨床不良事件包括:咽炎、頭痛、腹痛、乏力、惡心、胃腸脹氣、腹瀉和消化不良。阿德福韋酯10mg·d-1組觀察到的實驗室結(jié)果異常的發(fā)生率與安慰藥組相似，但安慰藥組發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高的比例較高，30 mg·d-1組不良事件發(fā)生率與10 mg·d-1組相似，但有8%的患者出現(xiàn)血肌酐水平提升，提示升高阿德福韋酯的治療劑量會增加出現(xiàn)腎損害的概率［3，5］。此外兩項為期5 a的治療研究中，臨床不良事件的組成與48周治療相似。雖然嚴重臨床不良事件的發(fā)生率增加，但絕大多數(shù)與治療藥物無關(guān)，因此，沒必要考慮永久停藥。長期阿德福韋酯治療導致腎損害的可能性增加，在治療期間需定期監(jiān)測血肌酐與血磷值［4，6］。LAM-R的患者需聯(lián)合使用阿德福韋酯與LAM治療，兩項為期144周的研究在腎毒性方面出現(xiàn)了不同的結(jié)果，腎毒性發(fā)生率分別為7%，38%)［8，17］。種族因素是否成為藥物性腎損害的主要原因，需要更大樣本量的對比研究。

最早報道阿德福韋酯可導致近端腎小管障礙(proximal renal tubular dysfunction，PRTD)綜合征(又稱Fanconi＇s綜合征)是在1998年一項大樣本(n=442)隨機安慰藥對照研究，在阿德福韋酯120 mg·d-1為期48周治療過程中發(fā)現(xiàn)，60%患者出現(xiàn)血肌酐不同程度上升，停藥后通常能回復(fù)正常［18］。而后PRTD被定義為血肌酐提升＞45μmol·L-1合并或不合并血磷＜0.63 mmol·L-1，并且符合以下兩項:①蛋白尿≥(++)，②不伴有血糖升高的尿糖≥(+)，③血鉀≤ 3.0 mmol·L-1， ④ 血 清 碳 酸 鹽 ≤19 mmol·L-1［19］。 研 究 表 明， 阿 德 福 韋 酯120 mg·d-1出現(xiàn) PRTD的概率為17% ～20%，出現(xiàn)PRTD的中位時間為15周［19］。

阿德福韋酯60mg·d-1與120 mg·d-1的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，較低劑量組出現(xiàn)腎損害的頻率有較大程度降低［19］。之后在治療 CHB過程中也得到進一步證實。在兩項雙盲、隨機、安慰藥控制CHB患者阿德福韋酯治療的腎安全性研究中，30 mg·d-1組有輕中度的腎毒性。阿德福韋酯10 mg·d-1治療48周后，血清肌酐與血磷水平?jīng)]有中位值改變。阿德福韋酯30 mg·d-1中位血清肌酐水平輕微增加2 mg·L-1，血磷水平減少1 mg·L-1。阿德福韋酯30 mg·d-1組血肌酐水平增加與血磷酸鹽減少相對于阿德福韋酯10 mg·d-1與安慰藥組更為顯著，沒有出現(xiàn)4級不良反應(yīng)事件如蛋白尿、血尿與糖尿［20］。阿德福韋酯10 mg·d-1為期5 a的兩項長期研究顯示，出現(xiàn)血肌酐升高＞5 mg·L-1的可逆性腎損害概率分別為9%(n=65)與 3%(n=125)［4，6］。

阿德福韋酯所致的腎毒性主要同有機陰離子轉(zhuǎn)運體介導的細胞內(nèi)藥物累積與多藥耐藥相關(guān)蛋白2的藥物轉(zhuǎn)運相關(guān)［21］。體外研究顯示，阿德福韋酯暴露于有機陰離子轉(zhuǎn)運體過表達的中國倉鼠卵巢細胞中，可導致阿德福韋酯在細胞內(nèi)濃度累積［21］。多藥耐藥相關(guān)蛋白4影響阿德福韋酯的腸道吸收及腎臟分泌功能，是否同阿德福韋酯所致的PRTD綜合征相關(guān)需要進一步研究。

低磷酸鹽血癥所致的軟骨化是PRTD綜合征的另一個表現(xiàn)，相關(guān)的報道最早見于阿德福韋酯治療艾滋病患者時出現(xiàn)的癥狀，阿德福韋酯60 mg·d-1與120 mg·d-1治療 48周后出現(xiàn)血磷酸鹽降低(＜20 mg·L-1)的概率分別為27%與50%［22］。隨后有兩項報道關(guān)于阿德福韋酯10 mg·d-1治療CHB過程中出現(xiàn)了低磷酸鹽血癥軟骨化［23-24］。近期報道，1例乙肝男性患者，在服用阿德福韋酯10 mg·d-129個月后，出現(xiàn)長達5個月的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及幾處肋骨疼痛，在停用藥物及補磷治療后得以緩解［25］。

［1］ 姚光弼.慢性乙型肝炎長期抗病毒治療的目標與策略［J］.中華傳染病雜志，2005，23(增刊):7-10.

［2］ LIM SG，MARCELLIN P，TASSOPOULOSN，et al.Clinical trial:effects of adefovir dipivoxil therapy in Asian and Caucasian patientswith chronic hepatitis B［J］.Alim Phar Ther，2007，26(10):1419-1428.

［3］ HADZIYANNISS J，TASSOPOULOSN C，HEATHCOTE E J，et al.Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis Be antigen-negative chronic hepatitis B［J］.N Engl J Med，2003，348(6):800-807.

［4］ HADZIYANNISS J，TASSOPOULOSN C，HEATHCOTE E J，et al.Adefovir Dipivoxil 438 Study Group，long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years［J］.Gastroenterology，2006，131(12):1743-1751.

［5］ PATRICK M，TING-TSUNG C，SENG G，et al.Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B［J］.N Engl JMed，2003，348(6):808-816.

［6］ PATRICK M，TING-TSUNG C，SENG G，et al.Long-term effecacy and safety of adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B ［J］.Hepatology，2008，48(5):750-758.

［7］ FABIEN Z，PARVIZ P，PATRICK M，et al.Adefovir dipivoxil is effective for the treatment of cirrhotic patients with lamivudine failure［J］.Liver Int，2008，67(10):1478-1481.

［8］ YVESB，VINCENT T，PAMELA V，et al.Safety and effecacy of adefovir dipivoxil in patients infected with lamivudine-resistant hepatitis B and HIV-1 ［J］.Hepatology，2006，44(1):62-67.

［9］ THEMISTOKLIS G V，OLGA G，GEORGIOS K.Adefovir plus lamivudine are more effective than adefovir alone in lamivudine-resistant HBeAg-chronic hepatitis B patients:A 4-year study［J］.JGast Hepat，2010，25(1):54-60.

［10］ MANOLAKOPOULOS S，BETHANISS，KOUTSOUNASS，et al.Long-term therapy with adefovir dipivoxil in hepatitis B e antigen-negative patients developing resistance to lamivudine［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，27(2):266-273.

［11］ CHRISTOPHE H，STEPHANE C，MAGALIB A，et al.Effecacy and safety of adefovir dipivoxil 20 mg daily in HBeAg-positive patients with lamivudine-resistant hepatitis B virus and a suboptimal virological response to adefovir dipivoxil 10 mg daily［J］.Hepatology，2007，46(5):791-796.

［12］ ANGUS P，VAUGHAN R，XIONG S，et al.Resistance to adefovir dipivoxil therapy associated with the selection of a novel mutation in the HBV polymerase ［J］.Gastroenterology，2003，125(2):292-297.

［13］ MARCELLIN P，ASSELAH T.Resistance to adefovir:a new challengein the treatment of chronic hepatitis B［J］.J Hepatol，2005，43(7):920-923.

［14］ SCHIFF E，LAI C L，HADZIYANNIS S，et al.Adefovir dipivoxil for wait-listed and post-liver transplantation patients with lamivudine-resistant hepatitis B:a long-term results［J］.Liver Transpl，2007，13(3):349-360.

［15］ THIBAULT V，BENHAMOU Y，VALANTIN M A，et al.Long-term experience of adefovir dipivoxil add-on therapy in chronic hepatitis B patients co-infected with HIV and lamivudine-resistant HBV:absence of adefovir resistance mutation selection［J］.Hepatology，2005，42(4):581-585.

［16］ LAMPERTICO P，MARZANO A，LEVREROM，et al.Adefovir and lamivudine combination therapy is superior to adefovirmonotherapy for lamivudine-resistant patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B［J］.Hepatology，2006，44(5):639-641.

［17］ TAMORIA，ENOMOTO M，KOBAYASHIS，et al.Add-on combination therapy with adefovir dipivoxil induces renal impairment in patients with lamivudine-refractory hepatitis B virus［J］.JViral Hepatitis，2010，17(1):123-129.

［18］ JAMESK，STEPN L，MICHAHEELW，et al.Efficacy and safety of adefovir dipivoxil with antiretroviral therapy:a randomized controlled trial［J］.JAMA，1999 282(12)，2305-2312.

［19］ ADHOC International Steering Committee.A randomized placebo-controlled trial of adefovir dipivoxil in advanced HIV infection:the ADHOC trial［J］.HIV Med，2002，3(2):229-238.

［20］ HASSANE I，JEAN SH，VINCENT L V，et al.Renal safety of adefovir dipivoxil in patients with chronic hepatitis B:two double-blind，randomized，placebo-controlled studies［J］.Kid Int，2004，66(8):1153-1158.

［21］ HO E S，LIN D C，MENDEL D B，et al.Cytotoxicity of antiviral nucleotides adefovir and cidofovir is induced by the expression of human renal organic anion transporter 1［J］.JAm Soc Nephrol，2000，11(3):383-393.

［22］ NOBLE S，GOA K L.Adefovir dipivoxil［J］.Drugs ，1999，58(4):479-487.

［23］ IZZEDINE H，KHEDER E R，HOUSSET P，et al.Adefovir dipivoxil-induced acute tubular necrosis and Fanconi syndrome in a renal transplant patient［J］.AIDS，2009，23(4):544-545

［24］ LEE H J，Choi JW，Kim T N，et al.A case of severe hypophosphatemia related to adefovir dipivoxil treatment in a patient with liver cirrhosis related to hepatitis B virus［J］.Korean JHepatol，2008，14(4):381-386

［25］ TANG W，CHRISTIAN M G，MENG C N，et al.Hypophosphatemic osteomalacia after low-dose adefovir dipivoxil therapy for hepatitis B ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2010，95(2):479-480.