潘剛強(qiáng)

(黃石市愛康醫(yī)院耳鼻喉科，湖北黃石435000)

變異性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，是接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生鼻黏膜炎癥，表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種常見變態(tài)反應(yīng)性疾病［1］。其發(fā)病率有連年增高趨勢(shì)，部分患者合并哮喘，影響終生。傳統(tǒng)上根據(jù)接觸過敏原時(shí)間，分為常年性、季節(jié)性和職業(yè)性三種，三種的變態(tài)反應(yīng)原不同。常年者全年出現(xiàn)癥狀，由于接觸常年變應(yīng)原(如塵螨、真菌、食物等)而引起。季節(jié)性又稱為花粉熱或枯草熱，主要由于吸入空氣中傳播的變應(yīng)原(篙屬花粉孢子等)而引起。常在某個(gè)固定季節(jié)發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏［2］。國際多中心流行病學(xué)調(diào)查表明，兒童AR在全球大多數(shù)地區(qū)呈持續(xù)流行性增加趨勢(shì)［3］。部分AR患兒臨床上以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，易誤診為支氣管炎、支氣管肺炎和反復(fù)呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘［4］。因此，臨床醫(yī)師必須加強(qiáng)變異性鼻炎的診斷和鑒別診斷方面的知識(shí)，提高診療水平。

1 變應(yīng)性鼻炎的診斷

變應(yīng)性鼻炎的診斷主要依靠病史、癥狀和免疫學(xué)檢查，詳細(xì)的現(xiàn)病史對(duì)變應(yīng)性鼻炎的診斷、鑒別診斷、判斷嚴(yán)重程度和治療預(yù)期效果的評(píng)價(jià)是非常重要的［5］。變應(yīng)性鼻炎的診斷依據(jù)如下。

具有典型的過敏癥的病史，包括過敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史。病史是診斷變應(yīng)性鼻炎的重要依據(jù)。必須依據(jù)以下幾點(diǎn):主要臨床表現(xiàn)是連續(xù)性噴嚏，多量漿液性鼻涕和鼻塞，常伴有鼻癢，可出現(xiàn)外耳道癢、咽癢、眼癢等;發(fā)病特點(diǎn)多為發(fā)作性。傳統(tǒng)將變應(yīng)性鼻炎分為常年性變應(yīng)性鼻炎和花粉癥。故除了詢問癥狀，還要注意發(fā)病有無誘因，生活環(huán)境有無致敏因素(寵物、花草、地毯等)，房屋是否陰暗潮濕，是否伴有其他過敏性疾病或過敏病史，是否與精神因素有關(guān)，其他家族成員是否有變應(yīng)性鼻炎等［6］。

變應(yīng)性鼻炎典型癥狀主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞等癥狀，這些癥狀可自行或經(jīng)治療后消失。但臨床醫(yī)師應(yīng)該注意這些癥狀并不一定都是過敏性的，變應(yīng)性鼻炎患者往往伴有過敏性結(jié)膜炎的癥狀，如眼癢、流淚等［7］。

特異性診斷性檢查如變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、血清過敏原特異性IgE測(cè)定和過敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)等［8］。

2 變應(yīng)性鼻炎的分類

2011年世界衛(wèi)生組織召集全世界耳鼻喉、變態(tài)反應(yīng)、哮喘等專業(yè)專家，討論有關(guān)過敏性鼻炎問題，提出以下幾種分類方法［9］。

2.1 根據(jù)病程分間歇性和持續(xù)性 間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)≤4 d/周，或病程≤4周。持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)＞4 d/周，或病程＞4周。

2.2 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、癥狀及對(duì)生活的影響分為輕度和中、重度。輕度為睡眠正常，日?；顒?dòng)、體育鍛煉和娛樂正常，工作、學(xué)習(xí)正常，無令人煩惱的癥狀。中至重度為下列一項(xiàng)或多項(xiàng):不能正常睡眠、日常生活、體育鍛煉、娛樂等受到影響，不能正常工作和學(xué)習(xí)，有令人煩惱的癥狀。

3 變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)

本病可發(fā)生于任何年齡包括幼嬰時(shí)期，大多數(shù)患者于20歲前出現(xiàn)，是一種常見病，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，多達(dá)10%的兒童和20%的少年罹患常年性鼻炎，其中大多為變態(tài)反應(yīng)性［10-12］。約75%的哮喘兒童也有本病，由于鼻堵患者不得不用口呼吸，因此從口腔直接吸入的變應(yīng)原較多，從而使哮喘加重［13］。變應(yīng)性鼻炎在發(fā)病上沒有性別差異。其發(fā)病與遺傳因素、環(huán)境因素和變應(yīng)原的暴露有關(guān)。

噴嚏、鼻癢、流涕和鼻堵是最常見的四大癥狀。噴嚏以清晨和睡醒最嚴(yán)重，較大兒童每次在5個(gè)以上。鼻堵嚴(yán)重時(shí)張口呼吸，由于夜里鼻涕流向鼻咽部引發(fā)反復(fù)咳嗽。鼻堵常隨體位變動(dòng)而改變，如左側(cè)臥則左鼻堵而右鼻通，右側(cè)臥則右鼻堵而左鼻通?？梢娦翰粩嘤檬种富蚴终撇帘乔安浚搫?dòng)作稱“變態(tài)反應(yīng)性儀容”，有少兒童因鼻癢常做歪口、聳鼻、按住鼻子尖及捏著鼻子等奇異動(dòng)作。較大兒童自訴嗅覺喪失。鼻涕清水樣，亦可因鼻堵或繼發(fā)感染而變稠。

鼻腔內(nèi)部檢查顯示鼻甲水腫，常呈蒼白或紫色，上蓋有一薄層水樣黏液。嚴(yán)重病例腫脹的鼻甲可完全堵塞鼻通道。

4 其他檢查

4.1 鼻鏡檢查 鼻黏膜蒼白、鼻甲水腫、鼻腔濕潤(rùn)或有較多稀薄分泌物。鼻鏡可見鼻黏膜暗紅色充血或蒼白，色淡。大多下鼻甲肥大，如病程較長(zhǎng)，也可有中鼻甲息肉樣變或鼻息肉形成。不要忽視鼻喉鏡的檢查，查看鼻咽部和后鼻孔，排除腺體樣增生、腫物、膿性分泌物、鼻中隔、下鼻甲后部的異常等，發(fā)作期可見眼結(jié)膜充血。

4.2 速發(fā)型過敏試驗(yàn)皮膚陽性 有皮內(nèi)法和點(diǎn)刺法，均以0.9%氯化溶液和組胺溶液作為陰性對(duì)照和陽性對(duì)照［14］。目前大多采用點(diǎn)刺法:予患者前臂曲側(cè)皮膚消毒后，將過敏原滴在皮膚表面，每種過敏原及陽性、陰性試劑各1滴，用特制的點(diǎn)刺針在過敏原上輕快刺入皮膚，2～3 min后擦去滴液，20 min后觀察皮膚的反應(yīng)。

4.3 鼻內(nèi)激發(fā)試驗(yàn) 將這些物質(zhì)直接刺激鼻黏膜，是測(cè)試鼻黏膜對(duì)某種物質(zhì)的過敏程度的最有效方法。將某種變應(yīng)原溶液滴加于直徑0.5 cm的圓形濾紙片上約200 μL，置于下鼻甲黏膜表面，3 min即可誘發(fā)出典型的變應(yīng)性鼻炎癥狀。

4.4 鼻分泌物檢查 正常情況下，鼻分泌物中只有少量上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，而變應(yīng)性鼻炎可出現(xiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞和杯狀細(xì)胞。鼻黏膜表面刮取物中可見到較多的肥大細(xì)胞。國外報(bào)道鼻分泌物中用26×103蛋白的濃度來鑒別變應(yīng)性鼻炎和非變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎，濃度 ＜2.3 μg，可以排除 AR而診斷為非變應(yīng)性鼻炎-鼻竇炎［15］。

4.5 血清總IgE 可反映患者與變應(yīng)原接觸后體內(nèi)血清學(xué)的變化程度，但許多報(bào)道發(fā)現(xiàn)，單純測(cè)定總IgE水平受諸多因素的影響，特別是寄生蟲感染，可使其明顯增多。此外，據(jù)國外報(bào)道，20% ～30%的變態(tài)反應(yīng)性疾病患者血清總IgE值不高，甚至低于正常水平［16］。因此，血清總IgE對(duì)診斷變應(yīng)性鼻炎的幫助不大，其可靠性要比皮試低得多。

4.6 血清特異性IgE抗體 對(duì)診斷變異性鼻炎幫助較大，與皮試的符合率較高。常用的有放射性變應(yīng)原吸附測(cè)定法，其他的免疫或酶聯(lián)法。有學(xué)者應(yīng)用熒光酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清特異性免疫球蛋白，發(fā)現(xiàn)它具有客觀性、正確性、可靠性高等優(yōu)點(diǎn)，可作為變應(yīng)性鼻炎診斷的重要依據(jù)［17］。

5 需鑒別的鼻部疾病

5.1 血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎 是鼻黏膜血管、腺體功能調(diào)節(jié)失衡而引起的一種高反應(yīng)性鼻炎，根據(jù)發(fā)病原因分為物理性反應(yīng)型、精神性反應(yīng)型及特發(fā)性反應(yīng)型。物理性反應(yīng)性是由某些物理刺激，如接觸冷空氣、突然的氣溫變化、潮濕等引起。精神性反應(yīng)型是由精神緊張、恐懼或怨恨、沮喪等反復(fù)刺激引起。而特發(fā)性反應(yīng)型找不到任何誘發(fā)因素，占血管運(yùn)動(dòng)型鼻炎的大多數(shù)。本病的癥狀和體征與變應(yīng)性鼻炎基本相同。一般無眼部癥狀。

5.2 非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征 癥狀與變應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎相似，為發(fā)作性鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕，患者常難以訴說癥狀發(fā)作的誘因，鼻腔檢查鼻黏膜充血或蒼白水腫，或鼻息肉等，鼻分泌物中有大量嗜酸粒細(xì)胞，但無其他變態(tài)反應(yīng)的依據(jù)，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、IgE測(cè)定均陰性。

5.3 反射亢進(jìn)性鼻炎 以突發(fā)性噴嚏為主，發(fā)作突然，消失亦快，鼻黏膜高度敏感，有輕度間斷性鼻塞，鼻溢不明顯，整個(gè)過程呈階段性，間歇期較發(fā)病期長(zhǎng)，臨床檢查均無典型發(fā)現(xiàn)，可能與鼻黏膜感覺神經(jīng)C類纖維釋放過多神經(jīng)肽類P物質(zhì)有關(guān)。

5.4 阿司匹林不耐受三聯(lián)征 是一種原因不明的呼吸道高反應(yīng)性疾病，常伴有鼻息肉?；颊哂兴畻钏嶂苿┗蚱渌鉄徭?zhèn)痛藥過敏史和哮喘史，臨床檢查鼻分泌物中可有多量嗜酸粒細(xì)胞。

6 變異性鼻炎誤診原因分析

由于咳嗽變異性患兒主要表現(xiàn)為過敏性鼻炎癥狀和慢性咳嗽癥狀，家長(zhǎng)和醫(yī)師往往讓患兒分別就診于耳鼻咽喉科和兒科，各科醫(yī)師在接診時(shí)又以本科疾病為分析考慮重點(diǎn)，故常常引起誤診。

咳嗽變異性鼻炎的臨床表現(xiàn)與咳嗽變異性哮喘十分相似，均因呼吸道高反應(yīng)性所致，但因其呼吸道高反應(yīng)性的機(jī)制兩者有所不同。實(shí)驗(yàn)表明，刺激鼻黏膜受體可以引起支氣管的收縮反應(yīng)，說明上、下呼吸道之間可能存在某種神經(jīng)傳導(dǎo)通路，這種鼻-支氣管反射可能是過敏性鼻炎患兒出現(xiàn)呼吸道高反應(yīng)的原因。鼻黏膜與咽喉-支氣管黏膜從解剖結(jié)構(gòu)和生理功能上成連續(xù)性，過敏性鼻炎的變態(tài)反應(yīng)性炎癥可累計(jì)咽喉、氣管、支氣管，造成呼吸道高反應(yīng)性。另外，過敏性鼻炎患兒鼻后流注刺激咽喉，引起激發(fā)性炎癥和痙攣也是導(dǎo)致慢性咳嗽的原因之一。而咳嗽變異性哮喘的呼吸道高反應(yīng)性主要是由呼吸道變態(tài)反應(yīng)性炎癥所致。所以可以解釋咳嗽變異性鼻炎患兒經(jīng)口吸入β2受體激動(dòng)劑及激素治療無效，而咳嗽變異性哮喘患兒卻十分明顯，這點(diǎn)也是兩者唯一的鑒別點(diǎn)。

7 治療方案及原則

7.1 非特異性治療 包括口服和局部噴用抗組胺藥物，鼻用類固醇激素，鼻用膜保護(hù)劑。經(jīng)鼻吸入激素是治療變應(yīng)性鼻炎的最有效的方法，療效好而不良反應(yīng)小，現(xiàn)已作為第一線藥物。孟魯司特作為白三烯受體拮抗劑，通過阻斷白三烯的各種生物作用而發(fā)揮抗炎及解痙作用，降低呼吸道高反應(yīng)性，從而緩解咳嗽癥狀。同時(shí)，孟魯司特作為唯一可以用于12歲以下小兒的白三烯受體拮抗劑，治療咳嗽變異性鼻炎療效好，起效快，治療范圍內(nèi)不良反應(yīng)小，每日1次服用方便，依從性好，非常適合用于小兒咳嗽變異性鼻炎的治療?？诜壤姿ǒ熜Э隙?，不良反應(yīng)小，經(jīng)鼻吸入激素加口服氯雷他定療法臨床上較為常用，治愈率也較高［18］。

7.2 特異性治療 脫敏療法是用已找到的變應(yīng)原制成脫敏浸液，以小量漸增大的方法舌下含服，使機(jī)體對(duì)變應(yīng)原產(chǎn)生抵抗力。2001年，WHO發(fā)表白皮書，認(rèn)為舌下含服脫敏完全可以取代傳統(tǒng)的皮下注射療法。舌下脫敏療法目前只針對(duì)于粉塵螨和屋塵螨過敏的患者。該法使用較安全，使用方法為:根據(jù)年齡不同使用不同的維持劑量［19］。

7.3 手術(shù)療法 因?yàn)楸乔唤馄式Y(jié)構(gòu)異常而造成鼻腔通氣欠佳者，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻息肉等，需要手術(shù)治療來改善癥狀，如鼻中隔偏曲矯正術(shù)、下鼻甲部分切除、下鼻甲骨折外移術(shù)、鼻內(nèi)鏡下微波(射頻消融術(shù))治療、鼻息肉摘除、鼻竇開放術(shù)等，均能有效緩解相關(guān)鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀。

7.4 中醫(yī)中藥治療 變異性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病內(nèi)因以肺、脾、腎虛損為主，外因多以風(fēng)寒侵襲或異氣、異味刺激而誘發(fā)［20］。中醫(yī)治療本病在辨證的基礎(chǔ)上，三因治宜，靈活地以內(nèi)治法治其本，恢復(fù)臟腑功能，以外治法調(diào)理氣血或直達(dá)病所。因此，中醫(yī)藥治療變異性鼻炎有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步探索研究。變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期應(yīng)祛除誘因，控制癥狀，以治標(biāo)為主;緩解期應(yīng)全身調(diào)理，以治本為要。中醫(yī)藥治療變應(yīng)性鼻炎途徑多，不良反應(yīng)少，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定是其優(yōu)勢(shì)。

7.5 聚焦超聲或射頻治療 對(duì)下鼻甲黏膜的冷凍療法、激光、微波、20%硝酸銀燒灼等，皆可使鼻黏膜表面敏感性降低，達(dá)到控制癥狀的目的［21，22］。

總之，小兒過敏性鼻炎在兒科臨床上較為常見，因小兒的體質(zhì)較差，各方面器官功能均發(fā)育不完全。對(duì)外界可能致病因素的抵抗力較差，加之有過敏性體質(zhì)，很容易引起變態(tài)反應(yīng)，過敏性鼻炎為較常見的一種機(jī)體變應(yīng)性反應(yīng)疾病。因其容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，身體健康和智力發(fā)育。對(duì)過敏性鼻炎患兒，必須及時(shí)診斷，及時(shí)治療，才能避免發(fā)生鼻炎相關(guān)性疾病。

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