高血壓腦出血的外科治療新進(jìn)展

張 松 (綜述)，廖振南(審校)

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西欽州535000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指由于高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的、非外傷性出血［1］，尤其常見于中國(guó)、墨西哥、日本等國(guó)家［2］，具有發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，致死率和致殘率高等特點(diǎn)［3-5］，在腦血管疾病中病死率最高，占43%～51%［6］。其致殘和死亡的原因主要是急性血腫的顱內(nèi)占位及出血本身對(duì)腦及血管損害引起的一系列病理變化［7］。其高發(fā)年齡為50～60歲，通常在情緒激動(dòng)、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時(shí)發(fā)病，出血部位最常見于殼核，占44%，其次是丘腦出血占13%，腦橋出血占9%，小腦出血占9%，其他部位約占 25%［1］。資料顯示，我國(guó)HICH年發(fā)病率為(50．6～80．7)/10萬人口，近 10多年來還有持續(xù)上升的趨勢(shì)，更有明顯向低齡化變化的特點(diǎn)，因此HICH越來越嚴(yán)重地威脅著人們的生命健康。對(duì)此，人們也在不斷地探討更為有效的治療方法，自20世紀(jì)初始，神經(jīng)外科醫(yī)師們就一直在努力探索著外科治療HICH的方法，不斷地取得突破。隨著科學(xué)的進(jìn)步，人們對(duì)HICH的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方法都進(jìn)行了深入的研究，取得很大的成就，但同時(shí)對(duì)于HICH的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法選擇等方面的認(rèn)識(shí)也產(chǎn)生了爭(zhēng)議，無法形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)對(duì)HICH外科治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證

雖然對(duì)HICH進(jìn)行手術(shù)干預(yù)在適應(yīng)證、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)等方面仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但近年來通過對(duì)HICH內(nèi)外科規(guī)范化治療的療效比較，認(rèn)為外科規(guī)范化治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療已形成共識(shí)［8-9］，而且手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇是決定HICH患者療效及預(yù)后的關(guān)鍵［10］。對(duì)于適應(yīng)證的把握，目前大多數(shù)臨床醫(yī)師較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是:①大腦半球中等至大量出血，通常皮質(zhì)下、殼核出血＞30 mL;②CT提示中線結(jié)構(gòu)移位≥1 cm;③小腦血腫＞10 mL，伴有腦積水或存在腦干壓迫的患者;④腦葉中等量出血，經(jīng)內(nèi)科治療后仍意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，應(yīng)積極手術(shù)治療，挽救生命;⑤年齡不作為考慮手術(shù)的主要因素，但年輕患者適應(yīng)證可適當(dāng)放寬;⑥腦室出血或出血破入腦室的，易伴發(fā)腦積水，適應(yīng)證也應(yīng)適當(dāng)放寬。而如下情況不宜手術(shù):①意識(shí)障礙輕，神經(jīng)功能缺損小，出血量＜20 mL而無需手術(shù)可緩解的患者;②已處于深昏迷、呼吸驟停、雙瞳孔散大的頻死狀態(tài)患者，禁忌手術(shù);③病情迅速惡化、短期內(nèi)即深昏迷、出血急驟增多或合并有重要臟器功能損害患者應(yīng)暫緩手術(shù)［11］?？傊?，HICH手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該綜合患者的意識(shí)狀況、出血部位、血腫量大小、患者的全身狀況和年齡及社會(huì)因素等多方面考慮。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

病理生理學(xué)已經(jīng)證實(shí)，腦出血后20～30 min血腫形成，出血逐步停止，6～7 h后開始形成腦水腫，由此血腫占位和繼發(fā)的腦水腫引起急性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝形成或繼發(fā)腦干損傷，是早期死亡的主要原因。因此，若能迅速有效地清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，可減輕腦組織損害，提高生存率和生產(chǎn)質(zhì)量。大多數(shù)的手術(shù)者主張?jiān)缙诨虺缙?6～7 h內(nèi))手術(shù)，趙雅度［12］也認(rèn)為凡有手術(shù)指征者，即應(yīng)盡早手術(shù)，不宜等待觀察。但也有術(shù)者提出過早手術(shù)干預(yù)會(huì)因?yàn)檠[還不穩(wěn)定，術(shù)后再出血而導(dǎo)致病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)大，故而不主張超早期手術(shù)。王建清等［13］通過回顧性分析500例患者，認(rèn)為HICH患者手術(shù)應(yīng)選擇在發(fā)病后7～24 h進(jìn)行，其手術(shù)療效較好，術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是最佳手術(shù)治療窗。

3 手術(shù)方式選擇

手術(shù)方式的發(fā)展與科學(xué)技術(shù)進(jìn)步密切相關(guān)，經(jīng)歷了從大骨瓣開顱、小骨窗開顱到“鎖孔”入路、立體定向或B超、CT、MRI引導(dǎo)下血腫抽吸術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等微創(chuàng)化手術(shù)的發(fā)展過程。

3．1 大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 該術(shù)式是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，其優(yōu)點(diǎn)為可以在直視下清除腦內(nèi)血腫及液化壞死的腦組織，可徹底止血，充分內(nèi)減壓并有效降低顱內(nèi)壓，減少因高顱壓引起的繼發(fā)性腦損傷，并改善腦血流和腦組織氧分壓，減輕腦組織缺血程度［14］。尤其是對(duì)于出血量大、腦腫脹嚴(yán)重、中線結(jié)構(gòu)移位＞1．5 cm的重度腦疝者，可采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)開顱［15］，同時(shí)去骨瓣以最大程度地降低顱內(nèi)壓，迅速緩解腦疝，有利于減少因繼發(fā)性腦水腫及腦組織缺血/再灌注所致的繼發(fā)損害。其缺點(diǎn)是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較高，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多，術(shù)后水腫反應(yīng)重，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥，去骨瓣者恢復(fù)后還需進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。

3．2 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 該術(shù)式根據(jù)病灶特點(diǎn)而設(shè)計(jì)手術(shù)入路，具有以下優(yōu)點(diǎn)［16］:簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，可在直視下清除血腫、可靠止血，在顯微設(shè)備的輔助下可經(jīng)外側(cè)裂或皮質(zhì)小切口入路，充分利用有限的空間，可減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血，還能減少對(duì)腦組織的過度牽拉，減輕創(chuàng)傷性腦水腫和繼發(fā)的神經(jīng)功能損害。其缺點(diǎn)為不能對(duì)腦組織腫脹明顯的情況進(jìn)行有效減壓，以致減壓效果不足，術(shù)后基底核區(qū)、顳葉、額葉水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)不能明顯回復(fù)［17］。

3．3 立體定向或B超、CT、MRI引導(dǎo)下血腫抽吸術(shù)應(yīng)用CT定位徒手定向穿刺是較早的也是最簡(jiǎn)單的一項(xiàng)微創(chuàng)血腫清除術(shù)，這類手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，無需復(fù)雜的設(shè)備，只要有CT的地方都能開展。而術(shù)中引用B超引導(dǎo)，可為術(shù)者提供血腫的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，以便術(shù)者能準(zhǔn)確的穿刺到血腫中心，可以根據(jù)血腫的變化隨時(shí)調(diào)整穿刺方向和位置，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能出現(xiàn)的再出血或遲發(fā)血腫。近20年來，隨著立體定向技術(shù)及CT、MRI引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，除了可準(zhǔn)確地將穿刺針或引流管置入血腫中心進(jìn)行單純抽吸外，還可以旋轉(zhuǎn)絞絲、高壓沖洗及利用超聲吸引器將血凝塊粉碎后吸除，明顯提高了操作精確性及血腫清除效果，國(guó)內(nèi)多人都有成功報(bào)道［18，19］。另外，近年來隨著計(jì)算機(jī)和微電子技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)步很大，楊曉健等［20］利用機(jī)器人化導(dǎo)航及操作平臺(tái)用手術(shù)計(jì)劃軟件進(jìn)行血腫三維重建，確定靶點(diǎn)，選擇最佳手術(shù)路徑的無框架立體定向技術(shù)，可使操作更準(zhǔn)確、可靠。但此類手術(shù)也有較突出的缺點(diǎn):①不能直視下清除血腫和止血，再出血的可能性大;②難以一次性徹底清除血腫，需多次注入纖溶藥物液化血腫，增加了顱內(nèi)感染和再出血的可能;③血腫清除較慢，減壓效果不足，嚴(yán)重時(shí)須轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。

3．4 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 主要有兩種使用方法:①利用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的鎖孔法。主要是利用內(nèi)鏡的良好照明和能夠提供清晰、放大的圖像，使術(shù)者可以在不擴(kuò)大骨窗和增加損傷的情況下清晰觀察并清除深部血腫和止血，以達(dá)到減少損傷和充分減壓的目的。閆潤(rùn)民等［21］通過比較3種微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)核區(qū)腦出血的效果，認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)對(duì)于不需行去大骨瓣減壓的腦出血患者是一種較理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。②結(jié)合立體定向和B超定位的單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。Auer等［22］首先應(yīng)用此技術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡直視下操作，將內(nèi)鏡直接導(dǎo)入血腫中心，微創(chuàng)清除血腫和止血，取得較好療效。神經(jīng)內(nèi)鏡用于HICH手術(shù)治療歷史較短，不失為微創(chuàng)治療HICH的一種新途徑。但其缺點(diǎn)是術(shù)野小、手術(shù)空間有限，不容易控制較大出血，對(duì)大血腫的處理也較困難。而且，目前國(guó)內(nèi)外開展的病例還較少［23-25］，此方法尚待進(jìn)一步的研究和推廣。

3．5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù) 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的進(jìn)步，使其在HICH的手術(shù)治療中得到應(yīng)用。劉衛(wèi)東等［26］的研究表明，運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助可取得較好療效，具有將不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)以使定位更準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，還因無需安裝頭架而減少對(duì)患者的搬動(dòng)。但其缺點(diǎn)也尤為明顯:①所需設(shè)備昂貴，難以推廣;②術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間過長(zhǎng)，不利于急診手術(shù)的開展;③只是一種輔助的手段，不能解決其他微創(chuàng)手術(shù)都存在的缺點(diǎn)。因此，該技術(shù)的實(shí)際臨床效果仍需進(jìn)一步的研究。

3．6 側(cè)腦室引流術(shù) 該術(shù)式在HICH中的應(yīng)用往往是作為有效的輔助手術(shù)治療方案，其優(yōu)點(diǎn)是:手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，耗時(shí)短，腦組織再損傷極小，可局麻下進(jìn)行，尤其適合急診手術(shù)，可迅速降低顱內(nèi)壓。近年來，隨著技術(shù)的不斷完善，此術(shù)式已成為治療腦室出血或出血破入腦室的主要手段，尤其是針對(duì)出血形成腦室鑄型的患者，經(jīng)額角或枕角穿刺引流加纖溶藥物注入結(jié)合腰池置管持續(xù)引流或間斷性腰椎穿刺放腦脊液法，更是一種安全簡(jiǎn)便、療效顯著的治療方法［27-29］。

4 展望

HICH外科治療的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止或減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［30］。迄今為止，臨床上還沒有可以極大地改善HICH預(yù)后、降低病死率及致殘率的治療方法和預(yù)防措施，甚至還無法形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)。手術(shù)方式的選擇必須要適合病情的發(fā)展，既要考慮病情的需要，也要考慮醫(yī)療單位的條件及術(shù)者的特點(diǎn)，還不能忽略具體的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)環(huán)境，要針對(duì)不同的患者選擇個(gè)性化的手術(shù)方式，不能強(qiáng)調(diào)某一種術(shù)式一定最優(yōu)?？偟膩碚f，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的普及和設(shè)備的發(fā)展，顯微手術(shù)的微侵襲性已得到公認(rèn)，但還缺乏大宗的系統(tǒng)研究，通過加強(qiáng)廣泛的國(guó)際性協(xié)作研究，有望取得迫切需要的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。

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