吳會興 天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

鉀離子為人體主要的陽離子,對維持細胞的正常電生理活動至關重要,它的平衡失調,尤其是高鉀血癥在臨床上雖比低鉀血癥少見,但預后更為嚴重。臨床上對高鉀血癥的診斷主要靠血清鉀測定和心電圖的改變來診斷,但兩種方法并不能完全吻合,本文通過對53例高鉀血癥患者的心電圖改變與血清鉀濃度測定進行對照分析,探討心電圖對高鉀血癥診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53例高鉀血癥患者中男 31例,女 22例,年齡26～83(平均55)歲。臨床診斷急、慢性腎功不全尿毒癥期29例,失血性休克3例,腦出血 5例,急性心肌梗死 3例,急性胃腸炎6例,糖尿病酮癥酸中毒4例,普外科手術后3例。

1.2 方法 血清鉀測定為離子電極法,以血清鉀濃度高于5.5mmol/L診斷高鉀血癥,并重復測定以排除體外溶血及實驗室誤差,心電圖描記采用美國MAC-1200型心電圖機,于血清鉀測定示高血鉀后,立即行心電圖描記,經常規(guī)心電圖描記,心電圖診斷標準與文獻相同[1]。

2 結果

2.1 測定結果 53例心電圖診斷高血鉀癥與血清鉀測定符合率60%,在心電圖有高血鉀改變的28例中,腎功能不全為主要病因。其次是失血性休克、糖尿病酮癥酸中毒。心電圖與血清鉀測定不符合10例,為急性心肌梗死、腦出血、普外科手術。盡管血清鉀重復測定顯示為高血鉀癥,但10例心電圖無1例出現(xiàn)高血鉀改變。

2.2 心電圖的改變與血清鉀濃度的關系 血清鉀濃度在5.5～7.0mmol/L之間有40例,有高血鉀心電圖改變 22例,符合率55%。其中13例心電圖僅以T波高聳為主要特征,9例合并不同程度低血鈉、低血鈣和酸中毒,心電圖表現(xiàn)除T波高聳外,伴有R波降低、QRS波群增寬等高血鉀心電圖改變。血清鉀濃度＞7.0mmol/L 21例,出現(xiàn)高血鉀心電圖改變17例,符合率達 81.0%,心電圖以Q RS波群時限增寬、振幅降低、T波高尖為主要特征,部分患者 P波降低或消失,出現(xiàn)竇室傳導,同時合并多種心律失常。比較血清鉀不同濃度的兩組,心電圖改變符合率差異有顯著意義。表明隨著血清鉀濃度的升高,心電圖異常的發(fā)生率遞增,合并多種電解質紊亂及酸中毒,血清鉀輕度升高也會引起顯著的心電圖改變。

2.3 心電圖改變對預后的判斷 在所觀察病例中,4例在短時間內經搶救無效死亡,其中3例為急慢性腎功能不全患者,1例糖尿病酸中毒。心電圖均有明顯改變,呈竇室傳導阻滯且合并嚴重心律失常,最終發(fā)展成為室撲、室顫,導致死亡。21例測定血清鉀升高而無心電圖改變者,無1例死亡,經過治療預后較好,兩組預后差異有顯著性

3 討論

鉀是人體內最重要的電解質之一,臨床上血鉀對心臟影響最為明顯,高血鉀癥為臨床急癥,一旦發(fā)生,預后十分嚴重。血清鉀濃度＞5.5 mmol/L時稱高鉀血癥。臨床上引起高鉀血癥常見的病因有鉀的攝入過多、鉀在細胞內外的重新分布及腎臟的排泄障礙。不同的病因引起高鉀血癥的發(fā)生機制不同,對機體的影響也不同,心電圖的改變是細胞內外鉀離子及諸多因素共同作用而對心臟電生理活動的影響,血清鉀的測定僅僅反映的是細胞外液血清中鉀的含量,臨床上二者有一定的相關性和差異性。人體攝入的鉀主要由腎臟排出,當腎功能減退,尿量明顯減少時使鉀排出障礙,造成體內鉀總量升高,所以,腎功能不全引起的血清鉀升高與心電圖改變有較好的一致性。而心肌梗死、休克及外科術后靜脈輸液補鉀等,心電圖表現(xiàn)與血鉀測定不符合,主要是血清鉀測定不能及時反映心肌細胞內鉀的含量。在生理情況下,細胞內液鉀濃度是細胞外液的40倍,維持兩者正常的梯度平衡,主要依賴于鈉、鉀三磷酸腺苷酶所起的“鈉泵”作用,使細胞排鈉儲鉀,當心肌梗死、休克造成組織細胞損傷而缺血、缺氧,“鈉泵”的作用減弱,導致鉀離子從細胞內移到細胞外,使細胞內明顯的失鉀又稱“假性高血鉀”,心電圖無高血鉀表現(xiàn)[2]。其次,鉀透過細胞膜進行細胞內外交換速度比較慢,若給予補鉀后大約需要15h才能使細胞內外鉀濃度達到正常梯度平衡,在病理狀態(tài)下所需時間可能更長。所以在外科手術后靜脈補鉀,若在短時間內采血,血清中鉀濃度會暫時性升高,而體內鉀總量并不高,也可造成心電圖與血清鉀測定不一致。血清鉀濃度的高低與心電圖的改變程度并不呈絕對正相關,若高血鉀合并多種電解質的紊亂及酸中毒時血清鉀輕度升高也會引起心電圖的顯著改變。文獻中對于血清鉀升高到何種程度引起竇室傳導報道不一,Moulik等[3]認為血清鉀＞7.5 mmol/L時,才有可能發(fā)生竇室傳導阻滯,然而心電圖表現(xiàn)與血清鉀濃度不能吻合,甚至差異性很大,這與患者是否存在其他電解質紊亂及酸堿平衡有關[4]。腎功能不全是臨床引起高血鉀最常見及最重要的原因,腎功能不全的患者常合并低血鈉、低血鈣、高血鎂及酸中毒,這些因素會加速鉀中毒的發(fā)生,加重心電圖的改變,且預后不佳。心電圖若有高血鉀表現(xiàn)是危險信號。所以,臨床上有存在引起高血鉀的病因,特別是腎功能不全引起的排鉀障礙,心電圖若有符合高鉀血癥的改變,即使血清鉀測定增高程度不嚴重,也應引起足夠的重視。綜上所述,心電圖檢查對臨床診斷高鉀血癥有重要的價值,對預后的判斷及臨床治療有很好的指導作用,是對高鉀血癥診斷簡單、準確、結果反饋迅速的重要檢查方法。

[1] 黃宛.臨床心電圖學〔M〕.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：144-145.

[2] 王國英,李崇信.高血鉀心電圖與血清鉀濃度對照分析〔J〕.心電學雜志,1997,16(2)：75.

[3] M ou lik PK,NethajiC,Kh aleeli AA,eta l.Mislead in electrocardiographic results in patu nent wish hyperk alaemia and diahetic b etoacidosis〔J〕.BMJ,2002,325(7376)：1346-1347..

[4] 孫小平,黃班月,唐繼志.心電圖診斷高鉀血癥的臨床價值〔J〕.心電學雜志,2006,25(4)：212-213.