李秋洋，唐 杰，何恩輝，周 昀，李巖密，費(fèi) 翔，張 艷

中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科，北京 100853

超聲造影在鑒別膀胱上皮癌分級中的應(yīng)用價(jià)值

李秋洋，唐 杰，何恩輝，周 昀，李巖密，費(fèi) 翔，張 艷

中國人民解放軍總醫(yī)院超聲科，北京 100853

目的觀察膀胱上皮癌實(shí)時(shí)灰階超聲造影增強(qiáng)模式，探討其鑒別膀胱高級別與低級別尿路上皮癌的臨床價(jià)值。方法回顧性分析96例患者96個(gè)膀胱上皮癌 (高級別55個(gè)，低級別41個(gè))的實(shí)時(shí)灰階超聲造影增強(qiáng)模式，并與病理檢查結(jié)果對照，采用時(shí)間-強(qiáng)度分析軟件測量到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、廓清時(shí)間?？偨Y(jié)不同級別膀胱上皮癌的增強(qiáng)模式。結(jié)果高級別膀胱上皮癌的峰值強(qiáng)度 (P=0.005)和廓清時(shí)間 (P=0.002)明顯大于低級別組，而到達(dá)時(shí)間 (P=0.374)和達(dá)峰時(shí)間 (P=0.386)與低級別組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。55個(gè)高級別病灶中，51個(gè) (85.5%)表現(xiàn)為快進(jìn)慢退;41個(gè)低級別病灶中，35個(gè) (85.4%)表現(xiàn)為快進(jìn)快退。以典型增強(qiáng)模式鑒別診斷高級別尿路上皮癌與低級別尿路上皮癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.5%、90.2%、87.5%、92.2%、82.2% 和85.4%、90.9%、88.5%、87.5%、89.3%。結(jié)論不同級別的膀胱上皮癌具有不同的增強(qiáng)表現(xiàn)，增強(qiáng)模式的差異是鑒別診斷高、低級別膀胱上皮癌的較重要診斷指標(biāo)。

膀胱上皮癌;超聲造影;增強(qiáng)模式;分級

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤中，膀胱癌的發(fā)病率和病死率均占首位［1］。膀胱癌的分級與膀胱癌的復(fù)發(fā)和侵襲行為密切相關(guān)。膀胱癌術(shù)前的正確分級對臨床選擇治療方案及手術(shù)方式具有重要意義。不同級別膀胱癌在常規(guī)超聲檢查中缺乏特異性，鑒別診斷較為困難。新型超聲造影 (contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技術(shù)的出現(xiàn)，給超聲檢查帶來了革命性的發(fā)展［2］。本研究分析了CEUS在膀胱癌中的增強(qiáng)表現(xiàn)及其診斷效能，總結(jié)了不同級別膀胱上皮癌的增強(qiáng)特征，并與手術(shù)病理作比較，探討了CEUS表現(xiàn)在膀胱上皮癌分級診斷中的價(jià)值。

對象和方法

對象 2010年8月至2011年4月在中國人民解放軍總醫(yī)院經(jīng)CEUS檢查的96例膀胱上皮癌患者(96個(gè)癌灶，均獲得病理結(jié)果)，其中，男79例，女17例，平均年齡 (65.5±11.3)歲 (48～80歲);血尿51例，尿頻、尿急、尿痛12例，無癥狀常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)33例;病灶平均最大徑為 (2.20±1.09)cm(0.8～4.8 cm)。96例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，由1名病理科專業(yè)醫(yī)師對標(biāo)本進(jìn)行分級，病理分級參照WHO 2004年制定的膀胱上皮癌分級方法［3］，高級別尿路上皮癌55例，低級別尿路上皮癌41例。

方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀器，x6-1容積探頭，探頭頻率1.0～6.0 MHz，脈沖反相諧波 (pulse inversion harmonic，PIH)造影條件，機(jī)械指數(shù) (mechanical index，MI)為0.05。造影劑采用意大利Bracco公司的SonoVue，使用前用生理鹽水5 ml溶解造影劑凍干粉，充分振蕩混勻至乳白色液體后抽出1.2 ml，經(jīng)患者肘部淺靜脈團(tuán)注，再用5 ml生理鹽水沖注。同步存儲(chǔ)造影劑注射后3 min的連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像。

圖像分析 開啟QLAB分析軟件，對病灶中心血流顯像最豐富區(qū)域取樣獲得感興趣區(qū) (region of interest，ROI)時(shí)間-強(qiáng)度曲線 (time-intensity curve，TIC)，由曲線得到不同灌注參數(shù)，包括到達(dá)時(shí)間 (arrival time，AT)、峰值強(qiáng)度 (peak intensity，PI)、達(dá)峰時(shí)間 (time to peak，TTP)、廓清時(shí)間 (washout time，WT)，時(shí)間的單位為s，PI的單位為dB。由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師反復(fù)回放CEUS動(dòng)態(tài)記錄結(jié)果，總結(jié)增強(qiáng)模式，結(jié)果不一致者由第3名上級醫(yī)師決定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

高、低級別尿路上皮癌的CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)比較 高級別膀胱上皮癌的PI(P=0.005)和WT(P=0.002)明顯大于低級別組，而AT(P=0.374)和TTP(P=0.386)與低級別組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表1)。

表1 高級別與低級別尿路上皮癌超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較結(jié)果 (± s)Table 1 Contrast parameters of time-intensity curves between high-and low-grade urothelial carcinoma(± s)

表1 高級別與低級別尿路上皮癌超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較結(jié)果 (± s)Table 1 Contrast parameters of time-intensity curves between high-and low-grade urothelial carcinoma(± s)

HG:高級別尿路上皮癌;LG:低級別尿路上皮癌;AT:到達(dá)時(shí)間;TTP:達(dá)峰時(shí)間;PI:峰值強(qiáng)度;WT:廓清時(shí)間HG:high grade urothelial carcinoma;LG:low grade urothelial carcinoma;AT:arrival time;TTP:time to peak;PI:peak intensity;WT:washout time

分組Group n AT(s) TTP(s) PI(dB) WT(s)0.374 0.386 0.005 0.002 HG 55 21.13±1.76 30.32±2.41 20.85±12.31 35.37±9.34 LG 41 22.44±1.34 28.06±2.23 14.87± 9.24 21.17±8.37 P

96例患者的超聲造影模式 膀胱上皮癌CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線均分為上升期及下降期，55個(gè)高級別病灶中，51個(gè) (85.5%)表現(xiàn)為快速增強(qiáng)和平緩減退，即快進(jìn)慢退 (圖1);41個(gè)低級別膀胱上皮癌中，35個(gè) (85.4%)表現(xiàn)為快速增強(qiáng)和快速消退，即快進(jìn)快退 (圖2、表2)。

圖1 位于膀胱后壁的高級別尿路上皮癌Fig 1 High-grade urothelial carcinoma on the posterior wall of the bladder

圖2 位于膀胱前壁的低級別尿路上皮癌Fig 2 Low-grade urothelial carcinoma on the anterior wall of the bladder

表2 96個(gè)尿路上皮癌超聲造影模式Table 2 Patterns of enhancement in 96 urothelial carcinomas

對尿路上皮癌病理分級的診斷結(jié)果 以典型的快進(jìn)慢退增強(qiáng)模式診斷高級別尿路上皮癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.5%、90.2%、87.5%、92.2%、82.2%，以快進(jìn)快退增強(qiáng)模式診斷低級別尿路上皮癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.4%、90.9%、88.5%、87.5%、89.3%。

討 論

尿路上皮癌是膀胱惡性腫瘤中最常見的病理類型，占其病理總類型的90%以上，膀胱間質(zhì)來源的惡性腫瘤罕見。2004年，為便于統(tǒng)一診斷膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)，更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)程度，根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度，WHO將尿路上皮癌分為低級別尿路上皮癌和高級別尿路上皮癌［4］，低級別尿路上皮癌病理組織大多有正常的核極性，輕度多形性，核分裂相不常見，核排列緊密，大小較一致，生長方式多為乳頭狀，很少發(fā)展為致命性腫瘤，因此可以選擇經(jīng)尿道膀胱癌切除治療。相反，高級別尿路上皮癌病理組織腫瘤細(xì)胞排列紊亂，極向消失，核大小不一，核極性紊亂，重度多形性，核分裂相很常見，常呈浸潤性生長，有很高機(jī)會(huì)發(fā)展為進(jìn)展性的疾病，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)，標(biāo)準(zhǔn)的治療是全膀胱切除術(shù)。因此，膀胱癌術(shù)前的正確分級對臨床選擇治療方案及手術(shù)方式具有重要意義。

膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，也是確診膀胱癌術(shù)前分級的主要手段，但膀胱鏡檢查具有一定的創(chuàng)傷性，可造成膀胱感染、出血、尿道狹窄等并發(fā)癥。對有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀的患者由于膀胱不能充盈，膀胱鏡檢查很難觀察清楚膀胱內(nèi)病變情況，嚴(yán)重尿道狹窄患者也不能實(shí)施此項(xiàng)檢查，因此人們一直期望能夠通過簡單、方便、有效、無創(chuàng)的檢查來鑒別診斷膀胱癌，檢測腫瘤復(fù)發(fā)及判斷預(yù)后。

腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性依賴于新生血管的形成。對于腫瘤內(nèi)部新生血管檢測，在一定程度上有助于腫瘤的高、低級別鑒別診斷。CEUS在腫瘤血管的檢測方面，顯示出了一定的優(yōu)勢。CEUS技術(shù)將腫瘤內(nèi)灌注參數(shù)定量并與病理分級對比分析，這種將宏觀影像與微觀病理組織結(jié)合起來的研究是解釋成像基礎(chǔ)常用的方法［5-6］，目前在肝臟及其他實(shí)質(zhì)性器官疾病的診斷及鑒別診斷中已經(jīng)呈現(xiàn)出較大優(yōu)勢，但在膀胱上皮癌中的應(yīng)用研究相對較少。膀胱的血管解剖形態(tài)學(xué)與肝臟有著迥然的差異，因此肝臟CEUS所提供的許多臨床診斷與鑒別診斷要點(diǎn)對膀胱癌CEUS結(jié)果均不適用。由于高級別與低級別尿路上皮癌在形態(tài)、邊界、血管形態(tài)、內(nèi)部回聲等方面均有一定交叉，因此筆者在膀胱癌CEUS研究中期望在兩種病灶的灰階造影灌注模式以及AT、PI、TTP、WT等方面找出兩者的差異。本研究分析96例膀胱癌的CEUS特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)高級別尿路上皮癌中85.5%的病灶呈快進(jìn)慢退，而低級別尿路上皮癌中85.4%呈快進(jìn)快退，造影劑在高級別腫瘤病灶內(nèi)的滯留時(shí)間明顯比低級別病灶長。曲線上升支與下降支反映病灶內(nèi)血管床在CEUS時(shí)微泡流速和流量隨時(shí)間的變化，目前主要觀點(diǎn)認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞破壞了原有的正常血管，誘導(dǎo)產(chǎn)生畸變血管，使病灶血管增多，流向病灶的血流量增多;新生血管管腔壁薄，缺乏肌層，血管收縮舒張組織成分缺如，缺乏彈性。以上兩個(gè)因素造成腫瘤灌注早期流量大，流速塊，表現(xiàn)在曲線形態(tài)上為上升支陡直，為快進(jìn)［7-8］。本研究顯示高級別尿路上皮癌造影劑廓清時(shí)間長于低級別尿路上皮癌，表現(xiàn)為慢退，分析可能是隨著惡性程度的加深，組織內(nèi)終末細(xì)小動(dòng)脈增多，走行多不規(guī)則，血管扭曲盤繞且合并大量的微血管，微血管密度增加，靜脈回流受阻，血管床變?yōu)閿U(kuò)張、竇狀隙不成熟的血管，造成血流的湍流［9］，表現(xiàn)在曲線形態(tài)上為微泡在血管床瘀滯，曲線下降支緩慢。

目前在定量評價(jià)組織灌注的研究中存在較大的爭論。由于個(gè)體差異及生理影響較大，導(dǎo)致時(shí)間-強(qiáng)度曲線變化的不穩(wěn)定因素有血流量、微小動(dòng)脈擴(kuò)張及收縮，這些因素都可以對曲線形態(tài)及某些參數(shù)造成影響，而患者本身病變引起的變化，又往往同時(shí)包括以上幾個(gè)方面的組織結(jié)構(gòu)變化。本研究結(jié)果表明，CEUS對膀胱上皮癌高級別與低級別尿路上皮癌的鑒別診斷具有一定意義，可為臨床治療方案的選擇及預(yù)后的判斷提供更多的科學(xué)依據(jù)。但本研究為回顧性研究，且研究樣本量不大，許多其他類型膀胱腫瘤 (良性，如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、膀胱息肉等)未包括在本研究中，因此尚需要更多的臨床研究，進(jìn)一步探討CEUS鑒別診斷膀胱腫瘤的價(jià)值以及建立完整的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷結(jié)果的可靠性。

［1］全國腫瘤防治研究辦公室，衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.中國試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡:1993-1997［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:270-296.

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Role of Contrast-enhanced Ultrasound in the Differentiation of High-and Low-grade Urothelial Carcinoma

LI Qiu-yang，TANG Jie，HE En-hui，ZHOU Yun，LI Yan-mi，F(xiàn)EI Xiang，ZHANG Yan

Department of Ultrasound，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

TANG Jie Tel:010-55499056，E-mail:txiner@vip.sina.com

ObjectiveTo investigate the role of contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of high-and low-grade urothelial carcinoma.MethodsThe radiological data of 96 patients with urothelial carcinomas who had undergone gray-scale contrast-enhanced ultrasound from August 2010 to April 2011 were analyzed retrospectively.Pathological examination demonstrated that the tumors were high-grade in 55 cases(high-grade group)and low-grade in 41 cases(low-grade group).The dynamic images were analyzed by timeintensity curve，and the arrival time(AT)，peak intensity(PI)，time to peak(TTP)，and washout time(WT)were measured.The enhancement patterns of different urothelial carcinomas were analyzed.ResultsBoth PI(P=0.005)and WT(P=0.002)were significantly higher in high-grade group than in low-grade group，whereas AT(P=0.374)and TTP(P=0.386)showed no significant difference between these two groups.In the high-grade group，47 cases(85.5%)were identified as fast wash-in and slow wash-out;in thelow-grade group，35(85.4%)were identified as fast wash-in and fast wash-out.When the enhancement pattern was used as a diagnostic indicator for differentiating urothelial carcinomas，the sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value，and negative predictive value were 85.5%，90.2%，87.5%，92.2%，and 82.2%for high-grade tumor and 85.4%，90.9%，88.5%，87.5%，and 89.3%for low-grade tumor.Conclusions Different grade urothelial carcinomas show different enhancement finding on contrast-enhanced ultrasound.The enhancement pattern can serve as an important diagnostic indictor.

urothelial carcinoma;contrast-enhanced ultrasound;patterns of enhancement;grading

Acta Acad Med Sin，2012，34(4):364-368

唐 杰 電話:010-55499056，電子郵件:txiner@vip.sina.com

R445.1

A

1000-503X(2012)04-0364-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.04.010

中國人民解放軍總醫(yī)院博士研究生創(chuàng)新項(xiàng)目 (10BCZ02)和國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目 (2009BAI86B05)Supported by Chinese PLA General Hospital Excellent Ph.D.Students Innovation Foundation(10BCZ02)and the National Technology Support Plan(2009BAI86B05)

2011-09-14)

·論 著·