陳鴻武 陳國(guó)忠

( 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351100； 2.福州總醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350000)

羅庫(kù)溴銨是中時(shí)效甾類非去極化肌松藥，具有起效快、心血管副作用小等特點(diǎn)。但其較大的缺點(diǎn)是注射過程中產(chǎn)生局部靜脈注藥痛，可導(dǎo)致停藥。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道，其注射痛發(fā)生率高達(dá)50%～100%，目前防治方法較多，但都無法完全解決注藥痛問題。

氯普魯卡因?qū)俣绦ヮ惓Ｓ镁致樗?，常用于浸?rùn)麻醉、傳導(dǎo)阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉；還用于局部靜脈麻醉[5-6]和靜脈全身麻醉[7]，預(yù)防丙泊酚注藥痛的防治，效果明顯[8]。氯普魯卡因預(yù)防羅庫(kù)溴銨靜脈注藥痛的效果，尚未見到相關(guān)報(bào)道，因此，本實(shí)驗(yàn)旨在觀察研究不同劑量氯普魯卡因預(yù)防羅庫(kù)溴銨注藥痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究方法 隨機(jī)對(duì)照盲法試驗(yàn)。

1.2患者入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇 ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，全麻病人150例，均獲得患者及家屬知情同意并簽字，且經(jīng)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院倫理道德委員會(huì)同意。排除有神經(jīng)或精神疾病、肌肉系統(tǒng)疾病、交流障礙、肝腎功能不全或?qū)β绕蒸斂ㄒ蛩幬镞^敏的患者。

1.3分組 按麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予羅庫(kù)溴銨前預(yù)先靜脈注射的藥物，將患者隨機(jī)分為五組，每組30例。Ⅰ組生理鹽水3 ml，Ⅱ組利多卡因30 mg,Ⅲ組氯普魯卡因30 mg，Ⅳ組氯普魯卡因60 mg，Ⅴ組氯普魯卡因90 mg。五組藥物均為3 ml，容量不足者用生理鹽水調(diào)制。調(diào)制藥物均在室溫(20～24°C)下完成。

1.4麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè) 所有患者術(shù)前禁食8 h，均未用術(shù)前藥,于左手背靜脈穿刺，置入20 G靜脈套管針建立靜脈通路備用。所有患者均行ECG、SPO2、HR、NIBP監(jiān)測(cè)。

1.5麻醉誘導(dǎo) 患者的左前臂包裹氣壓止血帶，加壓至70 mmHg阻斷靜脈回流后，以3 ml/10s的速度在左側(cè)手背靜脈注入各組預(yù)先給予的藥物，30 s時(shí)松開止血帶。麻醉誘導(dǎo)時(shí)按限時(shí)法給予肌松藥，即先在該靜脈10 s內(nèi)注入羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，觀察30 s,然后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg (30 s注畢), 芬太尼3～4 μg/kg(5 s注畢)。待下頜松弛后行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，IPPV模式下機(jī)械通氣，靜脈泵注丙泊酚0.5～1.0 mg/(kg·h) , 瑞芬太尼10～12 μg/(kg·h) 維持麻醉;羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg間斷靜注，維持肌松。

1.6疼痛評(píng)定法[9]見表1。

表1 Ambesh的四分疼痛評(píng)定法

1.7觀察和記錄 靜脈注射羅庫(kù)溴銨過程中,由一名事先不知用藥情況的麻醉醫(yī)師專職詢問患者手臂背注射部位的感覺情況,按照Ambesh的四分疼痛評(píng)定法分級(jí)評(píng)定,記錄。同時(shí)觀察記錄在注射羅庫(kù)溴銨完畢及術(shù)后24 h手臂背注射部位是否出現(xiàn)紅斑、靜脈炎等情況。

1.9主要藥品和儀器 羅庫(kù)溴銨5 ml(50 mg)/支，荷蘭歐加農(nóng)公司制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)692482。氯普魯卡因10 ml(300 mg)/ 支，晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20100502。Datex-Ohmeda麻醉機(jī)和監(jiān)測(cè)儀，UlAND ATS-I型自動(dòng)氣壓止血帶。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況 各組患者性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 各組的一般情況比較

2.2 用藥后患者注藥痛情況 5組患者羅庫(kù)溴銨注藥痛發(fā)生情況見表2。I組羅庫(kù)溴銨注藥痛發(fā)生率97%，中度、重度疼痛77%，輕度疼痛20%； 3個(gè)氯普魯卡因處理組疼痛輕，重度疼痛(0～1/30)，Ⅳ組疼痛更輕，中度、重度疼痛(0/30)；尤其Ⅴ組100%無注藥痛。Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ四組的注藥痛發(fā)生率和疼痛程度明顯低于I組(P<0.05)；Ⅱ組疼痛發(fā)生率(23%)與Ⅲ組的(27%)及疼痛程度二者基本相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅳ組與Ⅱ，Ⅲ組相比，前者的注藥痛發(fā)生率低和疼痛程度較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3I組在注射羅庫(kù)溴銨完后1～2分鐘發(fā)現(xiàn)手臂背注射部位紅斑、靜脈炎7例，未經(jīng)處理，約40分鐘后自行消退;Ⅱ～Ⅴ組注射羅庫(kù)溴銨完后及術(shù)后24 h均無發(fā)現(xiàn)紅斑、靜脈炎 。I～Ⅴ組患者在實(shí)驗(yàn)用藥過程中生命體征均較穩(wěn)定，SPO2≥95%。Ⅱ～Ⅴ組所有患者中均無發(fā)現(xiàn)局麻藥過敏反應(yīng)、中毒癥狀。

表3 5組患者羅庫(kù)溴銨注藥痛發(fā)生情況 [例(%)]

3 討 論

麻醉誘導(dǎo)期藥物的靜脈注藥痛是圍手術(shù)期患者舒適與否的環(huán)節(jié)之一，是麻醉醫(yī)師維權(quán)和考慮解決的重要的基本問題。靜脈注藥痛是指藥物注入淺靜脈時(shí)(開始5～20 s)常在注射部位產(chǎn)生燒灼樣或酸漲樣的疼痛，會(huì)讓病人訴說注藥局部疼痛或引起肢體不自主抽動(dòng)，或注射局部出現(xiàn)一過性紅斑或“靜脈炎”現(xiàn)象。

羅庫(kù)溴銨是中時(shí)效甾類非去極化肌松藥，氣管插管劑量0.6 mg/kg，注藥90 s后可作氣管插管[10]。靜脈快速誘導(dǎo)時(shí)，若要縮短肌松藥作用起效時(shí)間，可通過改變給藥方式來實(shí)現(xiàn)。給藥方式有限時(shí)法(timing principle)、大劑量法(large dosage )和預(yù)置量法(priming principle)。限時(shí)法是按照靜脈麻醉藥和非去極化肌松藥達(dá)到峰效應(yīng)的時(shí)間和最佳麻醉深度時(shí)間的重合，誘導(dǎo)時(shí)先靜脈注射插管劑量的非去極化肌松藥，30～60 s后再給予丙泊酚，60 s左右就能順利進(jìn)行氣管插管[11-12]。止血帶法是一種常用于預(yù)防丙泊酚或羅庫(kù)溴銨注藥痛的技術(shù)[8，12-15,18]。因此本研究在患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用限時(shí)法給予羅庫(kù)溴銨，結(jié)合止血帶法，對(duì)羅庫(kù)溴銨注藥痛的不同用藥組的防治效果進(jìn)行研究。

研究結(jié)果顯示，對(duì)照組(I組) 羅庫(kù)溴銨的注藥痛有相當(dāng)高的發(fā)生率(97%)，與國(guó)外報(bào)道[4]的高發(fā)生率100%接近。Shevchenko 等[16]預(yù)注1%利多卡因0.1 ml/kg，15 s后經(jīng)同一血管注射羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，注藥痛發(fā)生率從對(duì)照組的84%下降到46%。Cheong等[17]將90例病人等分成3組，分別預(yù)注利多卡因30 mg、10 mg或生理鹽水，3組羅庫(kù)溴銨注藥痛的發(fā)生率分別為7%、37%和77%。Memis 等[18]預(yù)注利多卡因30 mg，與預(yù)注生理鹽水的對(duì)照組比較，注藥痛發(fā)生率從80%下降到26%，且認(rèn)為在利多卡因、昂丹司瓊、曲馬多、芬太尼用藥組中，利多卡因效果最好，芬太尼效果最差。曾婉華[11]在全麻誘導(dǎo)時(shí)用限時(shí)法給予羅庫(kù)溴銨，預(yù)先靜脈注射生理鹽水3 ml或利多卡因0.5 mg/kg(用生理鹽水稀釋到3 ml)，30 s 后靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，生理鹽水組羅庫(kù)溴銨注藥痛的發(fā)生率達(dá)到88%，中、重度疼痛發(fā)生率44%；而利多卡因組羅庫(kù)溴銨的注藥痛發(fā)生率下降到16%，且均為輕度疼痛。本研究中利多卡因30 mg組，羅庫(kù)溴銨的注藥痛發(fā)生率從97%下降到23%。可見預(yù)先注射利多卡因能有效降低羅庫(kù)溴銨的注藥痛，是降低前臂疼痛和降低羅庫(kù)溴銨引起疼痛的主要預(yù)防手段之一，而利多卡因30 mg也是常用劑量。 但是Reddy等[4]觀察50 mg利多卡因雖然防治效果也不錯(cuò)，但仍然無法完全消除注藥痛。而利多卡因劑量是否有可能增加至什么程度才能完全消除羅庫(kù)溴銨注藥痛，尚有待進(jìn)一步深入研究探明。

文獻(xiàn)報(bào)道，氯普魯卡因血漿半衰期成人男性為(21±2)s，女性為(25±1)s。本研究采用30 s主要是認(rèn)為試驗(yàn)藥物與靜脈內(nèi)皮神經(jīng)末梢接觸的30 s時(shí)間已經(jīng)足夠。結(jié)果表明，氯普魯卡因30 mg (Ⅲ組)與利多卡因30 mg(Ⅱ組)的羅庫(kù)溴銨注藥痛發(fā)生率及疼痛程度相當(dāng)，比對(duì)照組(I組)減少了2/3左右，且中、重疼痛明顯減輕。氯普魯卡因60 mg (Ⅳ組) 羅庫(kù)溴銨注藥痛發(fā)生率為氯普魯卡因30 mg (Ⅲ組)的1/3左右，I組的1/10左右,Ⅳ組疼痛程度較輕,比前三組都輕。隨氯普卡因劑量的增加，注射痛的發(fā)生率降低、疼痛程度也相應(yīng)減輕，可見氯普魯卡因防治羅庫(kù)溴銨注藥痛存在劑量依賴關(guān)系，但是其相關(guān)性及氯普魯卡因的安全靜脈用藥劑量的具體臨界值已在下一步研究之中。氯普魯卡因90 mg(Ⅴ組)100%無痛，效果最好。

羅庫(kù)溴銨注藥痛確切機(jī)制尚不清楚，可能與局部組織組胺和類胰蛋白酶釋放，刺激C神經(jīng)纖維末梢，一方面引起軸突反射，血管舒張，另一方面由刺激產(chǎn)生的興奮信號(hào)傳入中樞，導(dǎo)致主觀感覺痛、癢和局部出現(xiàn)紅斑及靜脈擴(kuò)張反應(yīng)等有關(guān)[19-20]。Ⅱ～Ⅴ組羅庫(kù)溴銨注射完畢及術(shù)后24 h均無發(fā)現(xiàn)紅斑、靜脈炎，考慮是因?yàn)槔嗫ㄒ颉⒙绕蒸斂ㄒ蚨紝倬致樗?，靜脈注射后對(duì)內(nèi)膜起膜穩(wěn)定劑作用，產(chǎn)生麻醉止痛效應(yīng)，阻斷介質(zhì)釋放，阻止了局部紅斑及靜脈擴(kuò)張反應(yīng)的發(fā)生。本研究中Ⅱ～Ⅴ組所有患者均未發(fā)現(xiàn)局麻藥過敏反應(yīng)、中毒癥狀，但畢竟氯普魯卡因是酯類局麻藥，藥物過敏試驗(yàn)陰性者臨床應(yīng)用較為安全。

總之，我們認(rèn)為90 mg氯普魯卡因預(yù)防羅庫(kù)溴銨注藥痛效果完全、確切，且此劑量安全。預(yù)注利多卡因、氯普魯卡因均能減輕羅庫(kù)溴銨的注藥痛；氯普魯卡因可以做為臨床應(yīng)用的預(yù)防和治療羅庫(kù)溴銨注藥痛的一種好方法、好藥物。

[1] Tui BC,Reid S,Gupta S,et al.A rapid precurarization technique using rocuronium[J].Can J Anaesth,1998，45:397-401.

[2] Steegers MA,Robertson EN.Pain on injection of rocuronium bromide[J].Anesth Analg,1996：83:203.

[3] Mencke T, Beerhalter U, Fuchs-Buder T. Spontaneous movements, local reactions and pain on injection of rocuronium. A comparison between female and male patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2001, 45: 1002-1005.

[4] Reddy MS, Chen FG, Ng HP. Effect of ondansetron pretreatment on pain after rocuronium and propofol injection: a randomised, double-blind controlled comparison with lidocaine[J].Anaesthesia, 2001,56:902-905.

[5] Pitknen MT, Suzuki N, Rosenberg PH. Intravenous regional anaesthesia with 0.5% prilocaine or 0.5% chloroprocaine. A double-blind comparison in volunteers[J].Anaesthesia, 1992,47(7):618-619.

[6] Marsch SC, Sluga M, Studer W,et al.0.5% versus 1.0% chloroprocaine for intravenous regional anesthesia: a prospective, randomized, double-blind trial[J].Anesth Analg, 2004,98(6):1789-1793.

[7] 陳昕，李中寶. 鹽酸氯普魯卡因注射液靜脈復(fù)合全身麻醉40例臨床觀察[J].貴州醫(yī)藥，2004，4(28)：305.

[8] 陳鴻武，蔡建榮，鄭細(xì)妹，等.氯普魯卡因預(yù)防丙泊酚注藥痛效果觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,40：557-558.

[9] Ambesh SP, Dubey PK, Sinha PK. Ondansetron pretreatment to alleviate pain on propofol injection:a randomized,controlled,double-blinded study[J].Anesth Analg,1999,89:197-199.

[10] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:572-573.

[11] 曾婉華,歐陽(yáng)葆怡. 利多卡因、曲馬多和樞復(fù)寧對(duì)預(yù)防羅庫(kù)溴銨注藥痛的對(duì)比研究[J].海南醫(yī)學(xué), 2005,16:30-32.

[12] Silverman SM, Culling RD, Middaugh RE.Rapid-sequence orotracheal intubation: a comparison of three techniques[J]. Anesthesiology, 1990,73(2):244-248.

[13] Pang WW,Huang S,Chung YT,et al.Comparison of intravenous retention of fentanyl and lidocaine on local analgesia in propofol injection pain[J].Acta Anaesthesiol Sin, 1997,35:217-221.

[14] Pang WW,Mok MS,Huang S,et al.The analgesic effect of fentanyl,morphine,meperidine,and lidocaine in the peripheral veins:a comparative study[J].Anesth Analg, 1998,86:382-386.

[15] Kim KS, Kim YS, Jeon WJ, et al.Prevention of withdrawal associated with the injection of rocuronium in adults and children[J]. J Clin Anesth, 2006,18:334-338.

[16] Shevchenko Y, Jocson JC, McRae VA. The use of lidocaine for preventing the withdrawal associated with the injection of rocuronium in children and adolescents[J]. Anesth Analg, 1999,88:746-748.

[17] Cheong KF,Wong WH.Pain on injection of rocuronium :influence of two doses of lidocaine pretreatment[J].Br J Anaesth,2000,84:106-107.

[18] Memis D,Turan A,Karamanlioglu B,et al. The prevention of pain from injection of rocuronium by ondansetron,lidocaine,tramadol,and fentanyl[J].Anesth Analg,2002,94:1517-1520.

[19] Borgeat A, Kwiatkowski D.Spontaneous movements associated with rocuronium: is pain on injection the cause[J]?Br J Anaesth,1997,79:382-383.

[20] Blunk JA, Seifert F, Schmelz M, et al. Injection pain of rocuronium and vecuronium is evoked by direct activation of nociceptive nerve endings[J].Eur J Anaesthesiol,2003,20(3):245-253.