韋建武 方達(dá) 巨喜煥 付曉燕 魏宏晨

癡呆是一種復(fù)雜的綜合征，臨床上以進(jìn)行性智力下降為特征。血管性癡呆(vascular dementia，VD)和阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是嚴(yán)重危害老年人群心身健康最常見的老年期癡呆的兩大病因。隨著人口的老年化，其發(fā)病率有著上升的趨勢(shì)。鑒別AD和VD，對(duì)于臨床指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)預(yù)后均有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002至2009年在我院住院的經(jīng)臨床擬診為VD患者(VD組)104例及AD患者(AD組)116例。VD組符合NINCDS-AIREN［1］血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬診可能血管性癡呆，其中男72例，女32例;年齡58～73歲，平均年齡66.5歲;有高血壓病史96例。全部患者均為在單次或多次腦卒中后出現(xiàn)智能及認(rèn)知功能障礙，其中急性起病6例，進(jìn)程快，1次卒中后出現(xiàn)癡呆，80例為2次以上卒中后出現(xiàn)癡呆。AD組符合NINCDS-ADRDA阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男80例，女36例;年齡61～75歲，平均年齡68歲。所有患者均符合簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表(MMSE)標(biāo)準(zhǔn):測(cè)試評(píng)分總計(jì)30分，文盲≤17分，小學(xué)文化程度≤20分，中學(xué)以上文化程度≤24分，分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常;排除其他可能引起癡呆的原因和除外混合性癡呆。

1.2 檢查方法

1.2.1 圖像的采集:使用 PHILIPS Gyroscan 0.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，頭部專用線圈，檢查序列包括快速自旋回波(TSE)常規(guī)T1WI、常規(guī) T2WI。T2WI(TR 3 400 ～ 3 600 ms，TE 100 ～120 ms);T1WI(TR 425～500 ms，TE 15 ～20 ms);取橫軸位、矢狀位掃描;FOV 230～260 mm;RFOV 80%;矩陣256×512R(重建矩陣);層厚6 mm;橫軸位層間隔1.8 mm，掃描16層，矢狀位及冠狀位層間隔1.5 mm，掃描15層。橫軸位的定位線平行于大腦前后聯(lián)合下緣的連線，矢狀位的定位線平行于大腦鐮，冠狀位的定位線垂直于海馬長(zhǎng)軸。

1.2.2 構(gòu)建測(cè)試網(wǎng)格:按頭部MRI片上比例尺的長(zhǎng)度，在白紙上畫出10×10以上的方格，復(fù)制于透明膠片上，這樣就制成透明測(cè)試網(wǎng)格。每個(gè)測(cè)格的邊長(zhǎng)為1 cm，測(cè)格的單位面積為1 cm2，將透明測(cè)試網(wǎng)格放在MRI片上，記數(shù)落于測(cè)量對(duì)象的測(cè)點(diǎn)數(shù)(P)，就可以根據(jù)體視學(xué)的卡瓦列里原理［2］，受測(cè)對(duì)象體積公式=a(P)×ΣP×t計(jì)算出體積，a(P)代表測(cè)格單位面積1 cm2，ΣP為測(cè)點(diǎn)總數(shù)，t為層厚。用上述的測(cè)試網(wǎng)格對(duì)海馬進(jìn)行逐一記數(shù)，得出測(cè)點(diǎn)數(shù)P，代入公式，即得海馬體積(cm3)。

1.2.3 用記分法表示腦白質(zhì)疏松(LA)的嚴(yán)重程度:兩側(cè)均無病灶0分;1～2個(gè)病灶為1分;3～5個(gè)病灶為2分;多于5個(gè)病灶為3分;融合病灶為4分［3］。

1.2.4 結(jié)果判定:所有影像結(jié)果請(qǐng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師采用雙盲法，對(duì)海馬體積進(jìn)行測(cè)量，以及對(duì)腦白質(zhì)疏松的程度進(jìn)行判斷，最后達(dá)成共識(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組海馬體積測(cè)量值比較 AD組的海馬體積為(4.45±0.37)cm3，顯著小于 VD 組(4.76 ±0.35)cm3(P ＜0.05)。

2.2 2組LA分級(jí)比較 96%的VD患者及72%的AD患者有不同程度的LA，而VD組3～4分出現(xiàn)率高于 AD組(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組不同程度LA分級(jí)的比較 例(%)

2.3 影像學(xué)結(jié)果 AD組腦部MRI圖像中均未見確切梗死灶。VD組按照病變的分布，將患者分為大血管病變和小血管病變2組［4］。大血管病變主要受累部位:大腦前動(dòng)脈20例(額葉單側(cè)16例、雙側(cè)4例)，大腦中動(dòng)脈12例(顳葉單側(cè)8例，顳頂葉單側(cè)4例)，大腦后動(dòng)脈8例(雙側(cè)枕葉4例，單側(cè)4例)，分水嶺區(qū)4例(頂枕葉)。大血管病變組患者中，以單側(cè)病變?yōu)橹?2例(72%)，均為急性起病。病變位于左側(cè)28例(63%)，右側(cè)4例(10%)，雙側(cè)病變12例(27%)。小血管病變組中60例主要表現(xiàn)為皮層下多發(fā)腔梗灶及廣泛腦白質(zhì)病變，其中伴有雙側(cè)基底節(jié)梗死24例，丘腦梗死12例。

3 討論

3.1 臨床與腦梗死 老年期癡呆中最常見的是VD和AD，在我國(guó)VD發(fā)病率高于AD，在老年癡呆中占第一位［5］。臨床上主要表現(xiàn)為患者的記憶、思維、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)、語言和判斷能力減退，伴有不同程度的人格改變，而無意識(shí)障礙。缺血性腦血管疾病是引起VD的主要原因之一，包括血栓栓塞、腦出血、腦供血不足導(dǎo)致顱內(nèi)缺血缺氧的小血管和血管壁疾病等。高血壓、動(dòng)脈硬化型腦白質(zhì)病、腦梗死、多發(fā)性腦隙性腦梗死都可導(dǎo)致VD的發(fā)生和發(fā)展。本組研究發(fā)現(xiàn)大血管病變中額、顳葉梗死占72%。單側(cè)病變中，左側(cè)病變占88%，右側(cè)病變僅占12%。提示:額、顳葉皮層下梗死是導(dǎo)致癡呆的一個(gè)重要因素，左側(cè)多見，可能額顳區(qū)與語言、抽象思維和高級(jí)智力活動(dòng)有關(guān)。小血管病變中95%主要表現(xiàn)為皮層下多發(fā)腔梗灶及廣泛腦白質(zhì)病變，可見小血管病變皮層下多發(fā)腔梗灶與VD有顯著相關(guān)性。這可能與小的多發(fā)性皮層下梗死灶更易打斷皮層-皮層連接，致使腦前部皮質(zhì)分離。

AD的基本病變?yōu)樯窠?jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑。神經(jīng)原纖維纏結(jié)表現(xiàn)為軸突內(nèi)的蛋白質(zhì)纖維，其作用可能是阻礙正常的軸突運(yùn)輸。老年斑是細(xì)胞外淀粉樣物質(zhì)的聚集。其來源不明。神經(jīng)元的丟失和老年斑的出現(xiàn)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。同時(shí)額、頂、顳葉彌漫性皮質(zhì)萎縮，普遍的神經(jīng)元數(shù)量減少，使得皮質(zhì)變薄，腦回變窄，腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔增大，導(dǎo)致認(rèn)知障礙［6］。

3.2 測(cè)試網(wǎng)格與海馬體積 由于大腦解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，所以用三維測(cè)量方法對(duì)感興趣腦區(qū)的病理改變的描述比較準(zhǔn)確。因此，本研究選用了體視學(xué)的方法，根據(jù)卡瓦里原理，構(gòu)建測(cè)試網(wǎng)格，對(duì)VD及AD患者顱腦MRI片上的海馬進(jìn)行體積測(cè)量。利用MRI測(cè)量顳葉鉤回間距作為診斷依據(jù)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道［7］，尤其海馬萎縮被認(rèn)為對(duì)診斷AD有特異性［8］。AD患者在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為腦萎縮且以雙側(cè)海馬明顯萎縮為主，MRI能夠準(zhǔn)確反映海馬的形態(tài)改變，尤其是在垂直于顳葉長(zhǎng)軸冠狀面MRI圖像上。我們的結(jié)果顯示AD患者的海馬體積縮小，而VD患者的海馬體積在正常范圍內(nèi)，兩者形成了鮮明的對(duì)照，有助于AD的診斷以及AD與VD的鑒別診斷。

3.3 LA在VD與AD中的意義 LA的MRI表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍及額頂葉皮層下區(qū)的的腦白質(zhì)呈稍長(zhǎng)T1WI、稍長(zhǎng)T2WI信號(hào)，T2WI信號(hào)顯示更加明顯。微血管的變性性改變引起腦實(shí)質(zhì)的灌注降低，導(dǎo)致缺血性神經(jīng)元減少、膠質(zhì)增生和脫髓鞘，常合并系統(tǒng)性疾病，如高血壓、心血管疾病和糖尿病。由于原發(fā)性疾病或這些疾病的治療導(dǎo)致低血壓的發(fā)作，更加減少了神經(jīng)元細(xì)胞的微血管灌注，導(dǎo)致缺血發(fā)作。本研究表明，96%的VD患者及72%的AD患者有不同程度的LA，而VD組3～4分出現(xiàn)率高于AD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示這些病變是VD認(rèn)知障礙的高危因素。

本組資料分析表明，MRI檢查作為一種無創(chuàng)的檢查方法，對(duì)從影象學(xué)角度活體區(qū)分AD與VD具有重要意義。雖然本研究AD組與VD組的診斷標(biāo)準(zhǔn)都進(jìn)行了嚴(yán)格控制，但AD、VD患者畢竟不是病理證實(shí)資料，所以在臨床實(shí)際工作中還是應(yīng)結(jié)合病史、體征檢查。

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