聯(lián)合門靜脈切除的肝門部膽管癌根治切除術(shù)及遠期療效觀察

房文輝， 王立國， 王樂天， 王建立

肝門部膽管癌由于其特殊的解剖部位和其腫瘤的生物學(xué)特性，易侵犯門靜脈和肝臟，因而根治性切除率低[1]。為提高肝門部膽管癌的手術(shù)切除率和其治療效果，濟南市槐蔭區(qū)人民醫(yī)院自2000年至2005年對浸潤門靜脈的15例肝門部膽管癌行聯(lián)合門靜脈的根治性切除，并將其隨訪結(jié)果與同期未浸潤門靜脈行肝門部膽管癌根治術(shù)的23例的遠期生存比較，以觀察聯(lián)合門靜脈切除在肝門部膽管癌治療中的遠期療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組38例膽管癌，15例腫瘤浸潤門靜脈行聯(lián)合門靜脈切除術(shù)，其中男10例，女5例；年齡45～72歲，平均年齡58歲。同期未浸潤門靜脈行肝門部膽管癌根治術(shù)23例，其中男18例，女5例，年齡46～70歲，平均57歲。全部患者以梗阻性黃疸入院，均有不同程度的黃疸、納差、腹脹等表現(xiàn)，聯(lián)合切除組膽紅素水平174.1～398.0 mmol/L，平均208.7 mmol/L，對照組膽紅素水平158.2～388.6 mmol/L，平均198.7 mmol/L?；颊咝g(shù)前均行B超檢查，全部顯示肝內(nèi)膽管擴張。11例行CT檢查10例發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)占位。 27例行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，均能顯示梗阻的部位。

1.2 手術(shù)情況 肝門膽管癌根治性切除的范圍包括肝外膽管切除，肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”，廣泛切除肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，肝膽管成形或左右肝管成形后行膽-腸Roux-en-Y吻合術(shù)。根據(jù)腫瘤位置和大小不同對切除范圍作相應(yīng)變化：(1)對浸潤門靜脈而無遠處轉(zhuǎn)移的BismuthⅠ型肝門部膽管癌，作肝外膽管切除肝蒂骨骼化清掃后，用血管鉗阻斷門靜脈的兩端，切除受浸潤門靜脈，行對端吻合術(shù)。本組行門靜脈主干切除7例，切除長度1～2.5 cm；4例行門靜脈側(cè)壁切除術(shù)。(2)對BismuthⅡ、Ⅲ型肝門部膽管癌，在膽囊切除后作左右肝管及匯合部以下膽管切除時，發(fā)現(xiàn)肝管分叉部后壁與門靜脈分叉部前壁浸潤，肝管腫瘤偏于左側(cè)者，游離出肝固有動脈，切斷肝左動脈，切斷擴張的右側(cè)肝管，游離出門靜脈主干與門靜脈右干，上下阻斷后，將門靜脈分叉部切除，行門靜脈主干與門靜脈右干端-端吻合，然后切除無血狀態(tài)的左半肝，最后行肝腸吻合術(shù)。本組4例行門靜脈分叉部聯(lián)合左半肝切除。如果腫瘤僅浸潤門靜脈分叉的一側(cè)，可只行病側(cè)門靜脈和半肝切除，而不需作門靜脈分叉部切除；但合并右半肝切除時應(yīng)慎重。如果門靜脈未受浸潤而腫瘤單純浸潤肝動脈時，可連同肝動脈一起切除而只保留門靜脈供血，不會導(dǎo)致肝臟缺血而影響肝功能。

2 結(jié)果

15例聯(lián)合門靜脈切除患者術(shù)后病理檢查均證實為膽管腺癌，其中7例癌細胞巢浸潤門靜脈全層；5例浸潤門靜脈外膜及平滑肌，靜脈內(nèi)膜未受浸潤；3例為腫瘤與血管壁炎性粘連，血管壁只有炎細胞浸潤，未見癌細胞。聯(lián)合切除組15例中1例因切除門靜脈分叉部同時切除了肝固有動脈，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭、肝腸吻合口漏，于術(shù)后第28天死亡；2例輕微膽漏，引流后痊愈；1例肺部感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。14例隨訪時間6個月～6年，11例因腫瘤復(fù)發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，1例死于心肌梗死，1例因高血壓腦出血死亡，1例死亡原因不清。術(shù)后平均生存(31.40±3.44)個月。未浸潤門靜脈而僅行肝門膽管癌根治術(shù)的23例術(shù)后隨訪6個月～6年，平均生存(34.04±4.43)個月，與聯(lián)合切除組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.975，P>0.05)。

3 討論

肝門部膽管癌因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門部血管關(guān)系密切等特點給手術(shù)切除造成極大的困難。其易于侵犯肝門區(qū)重要的血管和肝實質(zhì)，特別是容易浸潤門靜脈，而且腫瘤分化差易于遠處轉(zhuǎn)移，70年代以前的手術(shù)根治切除率很低。1973年Longmire等首先報告對肝外膽管癌施行右半肝并門靜脈主干切除[2]，以后隨著外科技術(shù)的進步和對其病理學(xué)特性的認識，手術(shù)切除率逐漸提高；Nimura等[3]對高位膽管癌實施各種類型的擴大根治性切除術(shù)45例，3年生存率為55.1%；Launois等[4]也報告切除率為49.4%。目前國內(nèi)也有人開展了一些合并肝臟切除的肝門膽管癌根治術(shù)，取得了良好的治療效果。我們體會腫瘤浸潤門靜脈是限制腫瘤切除的主要因素之一，術(shù)者在探查過程中一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤門靜脈，往往放棄切除而行引流術(shù)，而手術(shù)根治與否和患者的預(yù)后相關(guān)[5]。

肝門部膽管癌確定無遠處轉(zhuǎn)移以及其他手術(shù)禁忌，應(yīng)按步驟仔細探查。對浸潤門靜脈區(qū)的患者在條件允許的情況下應(yīng)爭取

行根治性切除。筆者認為，聯(lián)合門靜脈切除時應(yīng)注意的問題為：(1)需正確判斷聯(lián)合門靜脈切除的可能性[6]。(2)能直接作端端吻合的門靜脈切除的長度。為了確定行門靜脈切除后，可供對端吻合的長度，我們對83例近端膽管癌和胰十二指腸切除患者進行了術(shù)中的門靜脈干測量，同時對7例新鮮成人尸體進行了解剖學(xué)測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)門靜脈主干在4.0～7.2 cm之間，可縱向折疊的門靜脈主干范圍在1.8～4.2 cm之間，并且平均折疊2.8 cm的占40.2%[7]。因此，我們體會近端膽管癌切除時，肝蒂兩端相對固定，門靜脈切除不超過3 cm是可以直接對端吻合的。(3)門靜脈阻斷的時限和轉(zhuǎn)流問題。許多學(xué)者認為常溫下阻斷血流超過30 min，需行體外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)；但我們體會在行聯(lián)合門靜脈切除時只要注意保證肝動脈的向肝血流，并且在腫瘤完全游離后再做門靜脈的聯(lián)合切除，多數(shù)患者可在30 min內(nèi)完成，不需做轉(zhuǎn)流術(shù)。(4)準(zhǔn)確仔細的解剖性探查。腫瘤與門靜脈是鞘膜間的粘連或是真正意義上的浸潤，多數(shù)情況僅靠解剖性分離，尚難以確認，最好的辦法是在解剖過程中做快速冰凍切片。本組病例中3例肉眼發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤門靜脈，但病理切片只是炎癥反應(yīng)的血管鞘膜增厚，未見癌細胞浸潤。

本組經(jīng)過長期隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤門靜脈聯(lián)合門靜脈切除組和對照組遠期生存率相似，因此肝門膽管癌浸潤門靜脈不是腫瘤切除的禁忌證，掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉該區(qū)域的解剖關(guān)系，術(shù)中做到仔細耐心的解剖，可提高手術(shù)切除率，改善患者的生存質(zhì)量，延長患者的生命。

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