余治芹， 張昕

消化道惡性腫瘤臨床常見，其病死率位居惡性腫瘤的第2～5位?；熓瞧渲委煹闹饕侄沃?。近年來，腹腔化療已成為晚期消化道腫瘤患者主要的治療方案，但因其治療方法中需反復多次腹腔穿刺，周期短，化療次數(shù)多而困擾著醫(yī)患人員。2006年3月至2010年10月我院應用中心靜脈導管(RJCVCQ 1-16G-200)替代傳統(tǒng)腹腔穿刺針來完成腹腔化療，取得良好效果，現(xiàn)將治療與護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組54例，均為經(jīng)病理學或細胞學確診的晚期消化道(胃、腸、胰腺)腫瘤患者，其中男35例，女19例，年齡28～69歲，平均年齡46.4歲。54例中29例伴有腹水，36例伴腹腔淋巴結腫大，肝轉移12例，肺轉移7例。腹腔化療藥物及劑量:5-FU 0.75 ～1.0 g，絲裂霉素10 mg，順鉑 60 ～80 mg;有腹水者加入白細胞介素Ⅱ200萬單位。每周1次，4次為1療程，2個療程觀察評估結果，共4個療程。

1.2 腹腔置管 患者取合適體位(平臥位、半臥位、稍左或稍右側位)。穿刺部位一般選擇臍與髂前上棘連線中外1/3交點處，對少量腹水或包裹性腹水患者需在B超引導下定位穿刺。充分暴露下腹部(注意保暖)，常規(guī)消毒鋪無菌巾，自皮膚到腹膜層用2%利多卡因逐層局部浸潤麻醉，麻醉成功后由操作者以左手固定穿刺部位，右手持中心靜脈導管經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，待感到針抵抗感突然消失時，表示針頭已穿破腹膜壁層，抽到腹水確定在腹腔內后將導管插入所需位置，一般深度為16 cm。抽出導絲及針套，接上肝素帽，將管翼與穿刺點周圍皮膚用縫線固定好，將體外導管呈“S”狀彎曲，用無菌透明薄膜固定導管及穿刺部位，記錄導管型號、名稱、編號、插入深度時間及操作過程［1］。必要時行X線攝片。整個操作過程嚴格遵守無菌原則。

1.3 化療方法 對腹水患者先抽去腹水，再用溫熱(41℃左右)生理鹽水2 000 mL配置化療藥后接輸血器，排盡空氣將針頭插入導管肝素帽，打開肝素鎖將液體盡可能在20 min內輸入腹腔。對無腹水的患者，先輸溫生理鹽水500 mL入腹腔，然后再快速輸入配置了化療藥的溫生理鹽水1 500 mL至腹腔。輸完后均用生理鹽水20 mL沖洗導管，鎖好肝素帽，防止感染。在治療過程中患者若出現(xiàn)劇烈腹痛或病情進展則終止治療或更改治療方案。

2 護理措施

2.1 腹腔化療前護理 本組患者均為消化道腫瘤晚期，多數(shù)為首次接受腹腔化療，對化療知識缺乏及對留置導管的作用不甚了解，情緒消極悲觀或抵抗，甚至質疑醫(yī)護人員的技術水平。所以我們首先加強心理護理，通過介紹成功病例，樹立患者信心，然后耐心向患者講解腹腔化療的操作方法、配合要求等，消除患者緊張、疑慮情緒，使之能積極配合;同時重視和患者家屬的交流與溝通，鼓勵他們多關心、照顧患者，給予心理支持?；颊呱眢w虛弱，多數(shù)存在較多腹水，食欲不振，行走不便，抵抗力差，我們加強生活護理，提供高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、可口的飲食以加強營養(yǎng)，增強抗病能力;保持病室內空氣新鮮、光線柔和、整潔舒適;防止外傷。術前連續(xù)3天監(jiān)測體溫、體重及腹圍，便于術后對照評定。

2.2 腹腔化療中護理 腹腔灌注前須確認導管在腹腔內，嚴格執(zhí)行三查七對制度。在整個灌注過程中密切觀察液體滴入是否通暢，穿刺部位有無紅腫、疼痛，防止留置導管脫至腹壁內，一旦發(fā)現(xiàn)化療藥漏至腹壁，立即停止灌注并予相應處理。本組有1例因導管移位而致化療藥漏至腹壁內，及時發(fā)現(xiàn)后經(jīng)回抽、局部封閉等方法處理后，未引起不良后果。輸液瓶身用毛巾包裹，保持溫熱狀態(tài)。隨時觀察患者反應，與其交談、傾聽其感受以使患者心情放松。本組有3例在灌注量達1 500 mL左右時因患者緊張而出現(xiàn)腹脹、下墜感及全身出冷汗而要求終止灌注，經(jīng)減慢滴速、心理疏導，2例完成了灌注化療，1例終止化療而改用他法。

2.3 腹腔化療后護理 為保證化療藥物在腹腔內均勻分布、充分吸收和提高療效，在輸注結束后協(xié)助患者變換體位，依次平臥、側臥、俯臥、坐位，每個體位保持約15 min，循環(huán)3～4次。當患者不能耐受時可縮短保持時間，但要增加變換次數(shù)。同時幫助患者輕揉腹部或腹部熱敷以加快液體的吸收。

2.4 導管的護理與維護 嚴格遵守無菌原則，每周2次消毒導管及周圍皮膚，并更換無菌透明敷料，注明更換時間并簽名，觀察導管周圍皮膚有無紅腫、脹痛。保持導管通暢，在引流腹水及灌注化療藥前后均用生理鹽水20 mL沖洗導管，用力均勻適當，避免用力過猛而損壞導管。腹壁較薄、皮下脂肪少的患者在腹腔內壓力增大時腹腔內腹水可經(jīng)導管流出而誘發(fā)感染或腫瘤種植的可能，故對此類患者的導管保留時間一般不超過3個月。在化療過程中，導管疑有污染或出現(xiàn)導管相關并發(fā)癥時應及時拔管［2］。

2.5 毒副反應的觀察與護理 化療藥物對肝腎功能有不同程度的損害，所以腹腔化療的同時行靜脈水化，每日補液量在2 500 mL以上，必要時用20%甘露醇或速尿利尿，保持每日尿量在2 500 mL以上。多飲水、多食新鮮蔬菜、水果，口服嗎丁啉及復合維生素調節(jié)胃腸功能，口服麻仁丸、蘆薈膠囊、蜂蜜等以防便秘。定期檢查血象，監(jiān)測骨髓抑制現(xiàn)象。本組無嚴重的骨髓抑制現(xiàn)象的發(fā)生。

3 結果

本組利用中心靜脈導管共完成950次腹腔化療，插管成功率100%。有4例(7.4%)導管堵塞，經(jīng)用生理鹽水沖洗后暢通;有5例(9.3%)出現(xiàn)穿刺處皮膚紅腫，經(jīng)處理好轉;1例(1.9%)導管移位，及時拔管并局部處理，未出現(xiàn)不良后果。54例能完成全療程化療的有38例。導管留置時間為5～178天，平均61天，均未發(fā)生嚴重的導管相關性并發(fā)癥。

4 結論

腹腔化療是晚期消化道腫瘤患者的一個有效化療途徑，中心靜脈導管質軟、組織相容性好、導管頭部圓滑、管腔暢不易阻塞、可留置腹腔內至整個療程結束，安全性能好，既減輕了醫(yī)護工作量，又減少因反復穿刺給患者帶來的痛苦，所以值得臨床推廣與應用。但在插管操作中亦輕柔、細致、準確，注意無菌原則，在護理中觀察亦仔細、認真，將可有效減少腹腔化療并發(fā)癥，提高療效。

［1］馬玉芬，宋春燕.中心靜脈插管的安全管理［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(9):809.

［2］黃勇，尹培剛，賈乃光.ICU經(jīng)皮中心靜脈插管術并發(fā)癥前瞻性調查［J］.中日友好醫(yī)院學報，2001，15(5):289-291.