李曉明 宋琦

下咽癌的年發(fā)病率為(0.17～0.80)/10萬(wàn)，占頭頸部惡性腫瘤的1.4%～7.0%，占全身惡性腫瘤的0.5%。其主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)生于梨狀窩區(qū)(70%～80%)，其次為下咽后壁區(qū)(5%～22%)，環(huán)后區(qū)少見。由于容易發(fā)生區(qū)域和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其預(yù)后不佳［1-2］。下咽癌的治療以手術(shù)為主，放射治療(簡(jiǎn)稱放療)、化療和分子靶向治療等是常用的輔助與綜合治療手段。其中，手術(shù)徹底切除腫瘤是提高療效的關(guān)鍵。

1 下咽癌手術(shù)治療的發(fā)展簡(jiǎn)史

下咽癌的手術(shù)治療經(jīng)歷了一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的歷史階段。世界第1例下咽癌手術(shù)是由Czerny在1877年完成的。雖然后續(xù)有部分學(xué)者采取不同的手術(shù)入路進(jìn)行下咽癌的手術(shù)治療，但直到20世紀(jì)40年代末期，對(duì)下咽癌的治療仍一直沿用放療。其原因是:①手術(shù)切除后缺少理想的修補(bǔ)方法;②手術(shù)切除時(shí)往往都以犧牲喉功能為代價(jià)，患者難以接受。盡管如此，單純放療治療下咽癌效果并不理想，其5年生存率僅為10%左右。隨著各種修復(fù)與重建方法的相繼出現(xiàn)，對(duì)下咽癌的主要治療手段逐漸轉(zhuǎn)向手術(shù)治療，且治療效果較放療明顯提高。但由于對(duì)腫瘤的臨床生物學(xué)特性缺乏認(rèn)識(shí)，直到20世紀(jì)80年代初，下咽癌的手術(shù)治療基本上是以犧牲喉功能為代價(jià)的，患者往往喪失言語(yǔ)功能和形成永久性氣管造口。隨著人們對(duì)下咽癌臨床生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷加深和頭頸外科領(lǐng)域修復(fù)與重建技術(shù)的飛速進(jìn)步，下咽癌手術(shù)治療目前已經(jīng)發(fā)展進(jìn)入新的歷史階段，即在施行腫瘤徹底切除的同時(shí)進(jìn)行組織缺損的一期重建，不僅考慮腫瘤切除的徹底性，而且注重對(duì)合適病例的喉功能保留。下咽癌所在的解剖分區(qū)和喉的受累程度決定了需要切除的范圍和修復(fù)的方法及策略。

2 下咽癌手術(shù)切除后的缺損類型和修復(fù)原則

依據(jù)腫瘤的部位、大小、侵及范圍以及對(duì)喉的累及情況，下咽癌的手術(shù)方式分為保留喉功能的下咽癌切除術(shù)和不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)。保留喉功能的下咽癌切除可進(jìn)一步分為梨狀窩癌切除、下咽后壁區(qū)癌切除和環(huán)后區(qū)癌切除，但環(huán)后區(qū)癌手術(shù)治療時(shí)保留喉功能的機(jī)會(huì)較少，難度大，適應(yīng)證不好把握［3］。不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)具體包括:部分下咽、喉切除，全喉、下咽切除術(shù)，全下咽、喉及食管切除。

部分早期梨狀窩癌和下咽后壁區(qū)癌由于腫瘤范圍局限，切除腫瘤后造成的下咽缺損可以不修復(fù)。例如，早期下咽癌內(nèi)鏡下CO2激光切除手術(shù)的下咽缺損，以及下咽后壁區(qū)的缺損大小在3～4cm以下時(shí)可以曠置，部分早期梨狀窩外側(cè)壁癌切除后可以通過(guò)下咽黏膜局部拉攏縫合得以關(guān)閉而不影響吞咽或(和)呼吸功能。在不保留喉功能的全喉和部分下咽切除的下咽癌切除術(shù)中，如果下咽殘留黏膜的寬度＞4.5cm，可以直接關(guān)閉咽腔而不至于形成術(shù)后狹窄［4］。在其他情況下，進(jìn)行上述各種下咽癌手術(shù)時(shí)，腫瘤切除術(shù)后造成的缺損均需要采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄗ鲆黄谛迯?fù)。

下咽癌手術(shù)實(shí)施一期重建的目的是重建下咽及頸段食管的食物通道，恢復(fù)吞咽和呼吸(保留喉功能)功能。因此術(shù)前對(duì)腫瘤的評(píng)估十分重要，據(jù)此決定下咽和喉的可能切除范圍以及切除術(shù)后下咽缺損的類型和范圍。下咽癌手術(shù)后缺損依據(jù)切除的范圍可以大致分為以下幾個(gè)類型:下咽部分缺損、下咽和喉部分缺損、下咽和頸部食管環(huán)周缺損和全下咽及食管缺損。由于缺損類型的多樣性及復(fù)雜性，需要采取的修復(fù)材料和手段亦多種多樣。所以，在修復(fù)下咽癌術(shù)后的缺損時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同缺損的類型和特點(diǎn)選擇不同的修復(fù)方法。不管選擇的方法如何，應(yīng)當(dāng)達(dá)到下咽部缺損的防水性關(guān)閉，防治唾液漏，同時(shí)應(yīng)當(dāng)采取必要的縫合技術(shù)防止咽漏和術(shù)后狹窄的發(fā)生。

3 下咽癌手術(shù)缺損的修復(fù)材料及方法

3.1 修復(fù)材料 目前，下咽癌手術(shù)后缺損的修復(fù)材料以各類組織瓣為主，其中主要包括各種帶蒂、游離組織瓣和空腔臟器上徙技術(shù)。帶蒂組織瓣技術(shù)中具有代表性的是肩胸皮瓣和胸大肌肌皮瓣，其他還包括頦下皮瓣、頸闊肌皮瓣和頸前帶狀肌皮瓣等。由于后者修復(fù)下咽缺損的范圍有限，目前不作為常規(guī)的修復(fù)方法。用于下咽癌切除修復(fù)的游離組織瓣主要包括游離空腸、游離橈側(cè)前臂皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣。空腔臟器上徙主要包括胃上提咽-胃吻合和帶蒂結(jié)腸轉(zhuǎn)移。帶蒂組織瓣如胸大肌肌皮瓣可以用于頭頸部多個(gè)部位缺損的修復(fù)與重建，其優(yōu)點(diǎn)是帶有供應(yīng)血管的肌蒂血供豐富、可靠，同時(shí)肌蒂部還可以覆蓋和保護(hù)暴露的頸部大血管(如根治性頸清掃術(shù)后)。另外，帶蒂組織瓣(如胸大肌肌皮瓣和肩胸皮瓣)還可以作為游離組織瓣失敗后的補(bǔ)救方法。但其缺點(diǎn)是胸大肌發(fā)育過(guò)度或皮下脂肪過(guò)厚影響皮瓣塑形和縫合，肌蒂在皮下隧道形成的隆起造成明顯的外觀畸形，肌蒂扭曲或牽拉過(guò)度會(huì)導(dǎo)致皮瓣缺血、靜脈回流受阻和皮瓣壞死［5］。肩胸皮瓣是早年用于下咽環(huán)周缺損的經(jīng)典皮瓣，但由于手術(shù)需要分期進(jìn)行且發(fā)生吻合口狹窄的概率高，目前幾乎不用于下咽癌缺損的一期修復(fù)。游離組織瓣技術(shù)近年已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頭頸部缺損的修復(fù)與重建中。在下咽缺損修復(fù)中，游離組織瓣可以根據(jù)缺損的大小和厚度來(lái)制備，可以旋轉(zhuǎn)變形以適應(yīng)缺損修復(fù)，游離組織皮瓣蒂位于中心，血液供應(yīng)較充分，出現(xiàn)局部壞死率有限(2%)。近期文獻(xiàn)報(bào)道，使用血管口徑較粗、蒂較長(zhǎng)的游離皮瓣(橈側(cè)前臂皮瓣和股前外側(cè)皮瓣)，其失敗率僅1%，以至于忽略不計(jì)，但術(shù)前應(yīng)考慮到，不同的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)的失敗率和手術(shù)時(shí)間不同?？涨慌K器上徙中胃上提咽-胃吻合是常用的修復(fù)方法，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)過(guò)大，加之上提的胃造成縱隔壓迫影響心肺功能，早年該術(shù)式的死亡率較高。近年由于手術(shù)技術(shù)的操作更加成熟，尤其是胸腔鏡下食管游離技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)和精細(xì)化，使得手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥(如術(shù)后死亡率)明顯減少。

3.2 不同類型缺損的修復(fù)方法

1)保留喉功能的下咽部分切除缺損的修復(fù)。此時(shí)下咽部分缺損可與喉部分缺損同時(shí)存在。修復(fù)的主要目的是恢復(fù)下咽的吞咽和呼吸通道，有時(shí)需要同時(shí)修復(fù)下咽及喉部分缺損。

(1)保留喉功能的梨狀窩癌切除術(shù)后缺損的修復(fù)。當(dāng)腫瘤位于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁并侵犯同側(cè)半喉時(shí)，在切除腫瘤的同時(shí)需要切除受累的半喉，此時(shí)可以通過(guò)會(huì)厭下移修復(fù)半喉缺損，殘留的下咽黏膜拉攏縫合關(guān)閉下咽缺損，達(dá)到保留喉功能的目的。當(dāng)腫瘤侵及范圍較大需要行半喉半咽切除形成復(fù)雜的半喉半咽缺損時(shí)，可以采取帶蒂胸大肌肌皮瓣或游離組織瓣(橈側(cè)前臂皮瓣或股前外側(cè)皮瓣)進(jìn)行修復(fù)。此時(shí)，需將皮瓣的皮島設(shè)計(jì)成分葉狀，分別用于修復(fù)半喉及半咽缺損，這樣可以盡量減少術(shù)后誤吸。

(2)保留喉功能的下咽后壁區(qū)癌切除術(shù)后缺損的修復(fù)。下咽后壁區(qū)癌切除術(shù)后缺損是相對(duì)比較特殊的類型，缺損修復(fù)時(shí)皮瓣的厚度和容量至關(guān)重要。在修復(fù)缺損的同時(shí)需要適當(dāng)?shù)暮穸?，以免影響呼吸和吞咽功能。如果修?fù)的組織過(guò)厚，可以使下咽后壁過(guò)度前移，阻塞下咽通道，組織過(guò)度臃腫使下咽的食物直接進(jìn)入喉和氣管造成致命性誤吸。因此，胸大肌肌皮瓣在多數(shù)情況下不適合修復(fù)下咽后壁區(qū)的巨大缺損。此時(shí)，游離組織瓣包括游離空腸片、游離前臂皮瓣和游離股前外側(cè)皮瓣都是可以選擇的修復(fù)材料，不但可以克服帶蒂胸大肌肌皮瓣的上述缺點(diǎn)，而且使得吻合變得更加確切和容易。

2)不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)后缺損的修復(fù)。依據(jù)缺損的大小、范圍和特點(diǎn)，需要選擇的方法有所不同。

(1)下咽部分缺損的修復(fù)。在下咽癌切除時(shí)實(shí)施喉全切除和下咽部分切除的病例，如果下咽后壁殘存的黏膜寬度＜4.5cm，為防止術(shù)后狹窄和吞咽困難的發(fā)生，需要對(duì)缺損加以修復(fù)。此時(shí)帶蒂胸大肌肌皮瓣和前述的幾種游離組織瓣都是可以選擇的修復(fù)方法。此時(shí)將島狀胸大肌肌皮瓣的皮島向內(nèi)翻轉(zhuǎn)作為內(nèi)襯與殘留的下咽黏膜進(jìn)行吻合，可以很好地修復(fù)下咽缺損。當(dāng)胸大肌肌皮瓣過(guò)度肥厚不適合用于這類缺損修復(fù)時(shí)，幾種游離組織瓣可以用于此目的，其中游離股前外側(cè)皮瓣也是一個(gè)可以選擇的修復(fù)方法［6］。設(shè)計(jì)皮瓣的大小應(yīng)當(dāng)比需要修復(fù)缺損的大小大1～2cm為宜，以免皮瓣切取后回縮影響修復(fù)。

(2)下咽、喉部分缺損的修復(fù)。此種情況見于下咽癌在實(shí)施切除時(shí)，保留殘存的下咽和喉組織，可以通過(guò)殘喉修復(fù)下咽缺損。當(dāng)殘留的正常喉組織不能滿足下咽缺損的修復(fù)時(shí)，有學(xué)者采用殘喉瓣結(jié)合胸大肌肌皮瓣修復(fù)下咽缺損的方法，也可達(dá)到滿意的修復(fù)效果。皮瓣的切取原則同上。

(3)下咽環(huán)周缺損的修復(fù)。下咽環(huán)周缺損具有一定的難度和挑戰(zhàn)性。根據(jù)腫瘤切除術(shù)后下咽頸段食管缺損的部位和范圍，可以選擇不同的修復(fù)方式［7］。適應(yīng)證選擇的原則為:對(duì)下咽頸段食管癌行喉和下咽全切除后食管斷端的長(zhǎng)度可以允許在頸部吻合時(shí)，分別采用胸大肌肌皮瓣、游離橈側(cè)前臂皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣和游離空腸進(jìn)行修復(fù)，其中游離空腸是首選的修復(fù)方法。當(dāng)腫瘤比較局限，腫瘤切除后可以保留喉和頸段氣管的正常結(jié)構(gòu)時(shí)，可以采用喉管代下咽頸段食管法進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)腫瘤切除的下界達(dá)到胸廓入口水平以下不能進(jìn)行頸部吻合，或者在食管中下段發(fā)生第二原發(fā)癌時(shí)，采用胃上提咽-胃吻合進(jìn)行修復(fù)。

各種方法的操作過(guò)程簡(jiǎn)述如下。

胸大肌肌皮瓣法［8］:根據(jù)胸大肌的血管解剖，以胸肩峰動(dòng)脈胸肌支為血管蒂在胸部設(shè)計(jì)并切取大小約12cm×14cm的肌皮瓣，通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移到頸部后，分別在上下兩端與下咽和食管斷端吻合并逐漸形成皮管。在男性胸大肌過(guò)度發(fā)達(dá)或皮下脂肪組織過(guò)厚(包括女性)造成皮管成形困難和影響吻合時(shí)，可以采用椎前筋膜游離植皮加胸大肌肌皮瓣覆蓋的方法完成缺損修復(fù)。

喉管代下咽頸段食管法［7］:在完成下咽頸段食管區(qū)腫瘤切除時(shí)，先做低位(第4、5氣管環(huán)之間)氣管切開，橫斷氣管，頸部氣管永久性造口，分離甲狀腺，由上向下分離并抬起氣管，于環(huán)后區(qū)氣管和食管結(jié)合部將喉與氣管完全分離，保留兩側(cè)的喉上動(dòng)靜脈，將喉氣管一起向上抬起，然后直視下完成下咽頸段食管區(qū)腫瘤切除。去除喉骨架部分的甲狀軟骨和雙側(cè)杓狀軟骨，關(guān)閉縫合喉體背側(cè)下咽與食管結(jié)合部的開口處，形成完整喉管;然后將氣管斷端與食管斷端吻合，完成喉管代下咽頸段食管全過(guò)程。

游離空腸移植:取空腸第二或第三腸袢，選擇具有明確血管蒂(腸系膜動(dòng)靜脈)的一段腸袢，截取長(zhǎng)12～15cm的腸管，仔細(xì)分離并保護(hù)血管蒂，在血管蒂發(fā)出的根部結(jié)扎切斷。腹腔空腸斷端吻合，并關(guān)閉腹腔。把空腸轉(zhuǎn)移到頸部后，先行空腸下端與食管斷端吻合，然后行顯微鏡下微血管吻合，再行空腸上端與下咽斷端吻合。為了方便觀察傷口關(guān)閉后移植物的血供情況，筆者通常截取一小段(1～2cm)與血管蒂相連的腸管外置，l周后予以切除。

游離橈側(cè)前臂皮瓣移植:在Allan試驗(yàn)后，于前臂的腕橫紋上1cm開始設(shè)計(jì)和切取皮膚筋膜瓣，大小約10cm×12cm，以橈動(dòng)脈及其伴行靜脈和頭靜脈為血管蒂自下而上沿深筋膜表面分離并且取皮瓣。斷蒂后轉(zhuǎn)移到頸部形成皮管，先完成皮管與食管和下咽斷端吻合，再與準(zhǔn)備好的受區(qū)血管行顯微鏡下微血管吻合。

胃上提咽-胃吻合術(shù):通過(guò)腹腔游離胃體，為了保留豐富的胃部血供，術(shù)中切斷胃左血管包括胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胃底動(dòng)脈，保留胃右動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。徹底游離喉體下咽后，通過(guò)頸部和膈肌食管裂孔充分游離食管上下兩端，自下而上逆行拔脫食管，把游離的胃體通過(guò)后縱隔上提到頸部，行胃底與口底吻合。

4 下咽癌手術(shù)缺損修復(fù)的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理

下咽癌手術(shù)缺損修復(fù)的并發(fā)癥除了常見的外科手術(shù)并發(fā)癥，如出血和傷口感染等情況外，最主要的是吻合口瘺、吻合口狹窄和咽瘺。

4.1 吻合口瘺 吻合口瘺發(fā)生的原因較復(fù)雜［9］，因素很多，以胃代食管術(shù)為例可概括為以下幾點(diǎn):胃壁壞死穿孔，捏擠過(guò)重或撕拉胃壁，損傷胃壁血管(如胃右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓)以及胃的動(dòng)脈解剖變異，被切斷后造成的胃壁缺血。當(dāng)術(shù)后早期、中期出現(xiàn)弛張熱，全身中毒癥狀及呼吸困難、胸悶時(shí)，應(yīng)警惕吻合口瘺。如果吻合口瘺較小，行局部切開引流換藥后多數(shù)可自行愈合。對(duì)于瘺口較大者，尤其是部分胃或腸壞死者，可用頸部食管外置及空腸造瘺術(shù)，延期行食管結(jié)腸重建術(shù)及其他重建術(shù)。

4.2 咽瘺 咽瘺的形成約占并發(fā)癥的5%，是除感染外最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，也是最棘手的并發(fā)癥。主要因?yàn)檠时陴つで谐^(guò)多，或損傷過(guò)大，縫合時(shí)黏膜彼此張力太大或咽吻合口縫合不全;或縫線過(guò)緊引起缺血性壞死而造成。術(shù)前影響愈合的因素，包括全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、放療后等。因此，術(shù)中應(yīng)妥善處理下咽吻合口，正確放置負(fù)壓引流管以保證術(shù)后組織滲出液的充分引流，是防止咽瘺的重要環(huán)節(jié)。

4.3 吻合口狹窄 也是下咽癌手術(shù)修復(fù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥。咽和食管吻合口狹窄是造成吞咽困難較常見的原因，為此，咽食管黏膜吻合時(shí)應(yīng)盡量擴(kuò)大吻合面，以減少因瘢痕增生導(dǎo)致的狹窄。如出現(xiàn)吻合口狹窄，輕者可通過(guò)食管鏡擴(kuò)張得到改善，重者需再行手術(shù)整復(fù)。

4.4 組織瓣壞死 皮瓣壞死在并發(fā)癥中約占10%，主要表現(xiàn)為皮瓣處發(fā)黑，切口愈合差，軟組織暴露差。主要原因是手術(shù)中反復(fù)捏擠或牽拉皮瓣，刺激皮瓣內(nèi)穿支血管，造成血管內(nèi)損傷，引起術(shù)后小血管血栓形成血液循環(huán)閉塞;以及為避免損傷皮瓣主要供血血管或警惕血管走行變異被切斷后造成的皮瓣缺血［10］;也有皮瓣截取范圍過(guò)大，側(cè)支循環(huán)不豐富導(dǎo)致皮瓣末端血供差。皮瓣完全壞死時(shí)應(yīng)當(dāng)去除壞死的組織，選擇另外的修復(fù)方法加以補(bǔ)救。

5 展望

下咽癌手術(shù)缺損的修復(fù)與重建技術(shù)已經(jīng)成熟，隨著各種修復(fù)技術(shù)在臨床的不斷推廣和應(yīng)用，相信對(duì)這類缺損的修復(fù)水平會(huì)不斷提高。其難點(diǎn)和需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題主要是圍繞在徹底切除腫瘤的同時(shí)保留喉功能，以及對(duì)各種復(fù)雜缺損進(jìn)行修復(fù)與重建，從而達(dá)到在根治腫瘤的同時(shí)提高患者生存質(zhì)量的目的。在這一環(huán)節(jié)上，腫瘤的綜合治療具有重要的作用和發(fā)展前景。

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