單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術

蔡景理，林孝坤，謝杰斌，王繼生，徐魯白，周 斌，吳偉軍，許家镕

單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術

蔡景理，林孝坤，謝杰斌，王繼生，徐魯白，周 斌，吳偉軍，許家镕

目的：探討單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術的安全性和可行性。方法：行單孔雙套管三器械腹腔膽囊切除術55例，取臍右緣切口，置入Trocar，建立人工氣腹后，在臍孔觀察孔上緣約3 mm置入5 mmTrocar，在臍孔觀察孔下緣3 mm處建立孔道后直接置入3 mm無損傷抓鉗，用普通腹腔鏡器械和超聲刀完成膽囊切除。結果：55例手術均獲成功，手術時間25～105 min，平均（48±18）min。術后2～5 d出院，無并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪2周～3個月患者臍部未見明顯疤痕。結論：單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的，且術后瘢痕小。

單孔；腹腔鏡；膽囊切除術

隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術從經(jīng)典的四孔技術發(fā)展到目前常規(guī)的三孔技術以及為數(shù)不多的兩孔技術。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術是一種腹壁無瘢痕手術技術。我院于2009年12月—2011年03月采用經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡行膽囊切除55例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共55例，男22例，女33例；年齡23～74歲，平均（48±16）歲。其中膽囊息肉23例，慢性膽囊炎膽囊結石25例，急性膽囊炎膽結石7例。選擇標準：膽囊良性病變，無嚴重炎性發(fā)作，無膽囊穿孔，無腹腔嚴重粘連及其他嚴重合并癥，急性膽囊炎膽囊結石術中膽囊三角結構尚清晰者。

2 手術方法

仰臥位，于臍孔右側緣做長約10～15 mm弧形切口,穿刺10 mm Trocar，建立人工氣腹，充氣至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，發(fā)現(xiàn)膽囊無嚴重炎性發(fā)作，膽囊三角結構清楚或者膽囊三角結構尚清晰行經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術。在臍孔觀察孔上緣約3 mm置入5 mmTrocar，在臍孔觀察孔下緣3 mm處置入3 mmTrocar建立孔道后拔出，或采用3 mm Trocar的金屬內芯建立孔道，通過建立的孔道直接置入3 mm無損傷抓鉗，兩個Trocar及抓鉗均在臍孔右側緣弧形切口內，且彼此之間不相連。所用器械均為普通腹腔鏡器械和超聲刀?；颊呷☆^高腳低左側斜臥位，膽囊切除同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術，采用超聲刀分離膽囊管及膽囊動脈，切斷膽囊動脈，順行或逆行切除膽囊。膽囊管采用套扎器套扎，離斷膽囊，將膽囊裝入標本套。切開臍部兩個Trocar之間約3 mm左右的間隔，自臍部切口取出標本。查無活動性出血，放氣退出器械，縫合臍部切口恢復原形態(tài)。

3 結果

55例均順利完成經(jīng)臍單孔雙套管三器腹腔鏡膽囊切除術，無中轉開腹手術或傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊手術。手術時間25～105 min，平均(48±18)min。術中均未放置引流管。術后6～24 h恢復進食。術后第2～5 d出院，平均(3.5±1.0)d?；颊呋謴土己?，無出血、膽漏、腹腔及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2周～3個月，患者臍部切口均愈合良好，未見明顯疤痕，美容效果好，患者滿意度較高。

4 討論

近年來經(jīng)自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已經(jīng)成為人們研究和關注的熱點。NOTES即經(jīng)自然孔道（胃、結直腸或陰道等）的切口將軟性內鏡置入腹腔進行手術，從而達到術后疼痛輕，腹壁無瘢痕，更加微創(chuàng)的效果。但是由于NOTES技術難度高，需要特殊器械，術后存在腹腔感染和臟器穿刺孔漏等并發(fā)癥，限制了其在臨床的應用。臍是胚胎時期的自然孔道，故經(jīng)臍手術也應屬于NOTES范疇[1]。該手術既達到了腹壁無瘢痕的美容要求，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械，臨床應用更加可行，而且理論上比常規(guī)腹腔鏡恢復得更快，術后疼痛更輕。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術是現(xiàn)階段最可行的NOTES技術[2]，具有很好的應用前景。

目前經(jīng)臍孔行腹腔鏡膽囊切除術的方法主要有3種：一種是經(jīng)臍部置入一個三通道的Trocar及改良的器械，其最大的特點就是只有臍部一個切口，術后腹壁無明顯瘢痕，但需要特制的單孔腹腔鏡器械，額外增加患者的費用，推廣應用比較困難。第二種是在臍部觀察孔旁建立一個小的操作孔，另在肋緣下建立一個微小輔助操作孔，雖然降低了手術操作難度，但是增加了腹壁一個瘢痕，術后疼痛等與常規(guī)腹腔鏡無明顯不同。第三種就是將三個Trocar都建立在臍部，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進入腹腔，該方法容易出現(xiàn)漏氣，氣腹壓力不足導致手術視野暴露困難，三個Trocar在腹腔外相互干擾，嚴重影響手術器械的操作。且操作器械難以在腹腔內形成三角關系，不利于器官的牽拉和顯露，致使手術操作難度增加。

在探索經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術的過程中，我們最初采用三套管三器械施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術，器械集中經(jīng)臍進入腹腔，不僅在腹腔內容易相互干擾，在腹腔外器械干擾也相當明顯，同時氣腹壓力也難以維持。后來考慮到主操作孔及腹腔鏡觀察孔進出腹腔較多，輔助操作孔很少進出腹腔，獨創(chuàng)了“雙套管三器械”的腹腔鏡單孔技術，即減少一個輔助操作孔的Trocar，保持兩個Trocar及抓鉗之間不相連，構成一個三角關系，使得手術時的操作空間增大，有利于手術平穩(wěn)進行。而且三個Trocar之間不相通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣，效果良好。成功克服了單孔手術過程中出現(xiàn)的漏氣，氣腹壓力不足導致手術視野暴露困難，腹腔外器械干擾嚴重影響操作等問題，使得單孔腹腔鏡手術技術難度降低，且沒有增加額外的費用。該項技術在國內外文獻中均未見報道。本組55例經(jīng)臍單孔雙套管三器械方法行腹腔鏡膽囊切除術，術中未出現(xiàn)漏氣、氣腹壓力不足、器械相互干擾等問題，術后無出血、膽漏、腹腔感染及切口感染等并發(fā)癥，取得了很好的治療效果。

單孔雙套管三器腹腔鏡膽囊切除術的順利開展,與常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術一樣應遵循由易到難逐漸發(fā)展的過程[3]。在最初應用時,應嚴格掌握合適的手術適應證，首先選擇膽囊息肉及穩(wěn)定期膽囊結石。根據(jù)我們的經(jīng)驗，當找到腹腔鏡及器械間適合操作的位置，應盡量避免頻繁變換手術野。在使用抓鉗時，要盡量減少進出腹腔的機會，以避免創(chuàng)口感染。特別在解剖膽囊三角的過程中,膽囊前三角往往顯露不滿意，可以先解剖膽總管外側和后三角，再解剖前外側壁及前三角。在直視肝總管和膽總管的前提下，從后三角入路解剖并充分游離膽囊管和膽囊動脈，超聲刀離斷膽囊動脈。從膽囊窩的內下方向外上方游離膽囊后套扎膽囊管，超聲刀切斷膽囊管。必要時先切斷膽囊管再處理膽囊動脈，會使操作變得容易而安全。同時，碰到手術出血不易控制及操作困難時[4]，應該及時中轉為傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術。不能為了追求成功率忽視手術的安全，避免追求“微創(chuàng)”而導致“巨創(chuàng)”。本組病例通過上述操作，均取得成功，無1例中轉為常規(guī)腹腔鏡手術。

單孔雙套管三器腹腔鏡膽囊切除術手術操作的難度較單孔三套管三器械施行腹腔鏡手術操作難度大大降低，同樣具有創(chuàng)口小而美觀，術后臍部瘢痕隱蔽，美容效果滿意的優(yōu)點。且只需常規(guī)腹腔鏡器械，無需額外費用，在臨床上完全安全可行，具有一定的推廣價值。隨著手術經(jīng)驗的積累、操作技術的提高，單孔雙套管三器腹腔鏡膽囊切除術將越來越展示出其優(yōu)越性。

[1]朱軍,宋煒，樊薇，等.NOTES-經(jīng)自然腔道(陰道)內鏡下膽囊切除術31例[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2009,12(11)：931-933.

[2]蔡景理,徐魯白,林孝坤，等.經(jīng)臍單孔無異物腹腔鏡手術的臨床應用[J].肝膽胰外科雜志，2010,22(5)：218-219.

[3]魯葆春,任培土.膽囊逆行切除在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009,15(4)：451-452.

[4]張寶杭，繆金透，劉璐慶.復雜性腹腔鏡膽囊切除術手術安全性探討[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2009,16(4)：458-459.

R657.4

A

1007-6948(2012)03-0273-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.016

溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院微創(chuàng)外科（溫州 325000）

蔡景理，E-mail：caijingli2005@163.com

（收稿：2011-10-06 修回：2012-04-26）

（責任編輯 秦鳴放）