柳 杰，龐 雁

真空輔助活檢在乳腺病變中的應(yīng)用價(jià)值

柳 杰1，龐 雁2

真空輔助活檢術(shù)；乳腺病變；診斷

真空輔助活檢術(shù)（vacuum-assisted biopsy,VAB）是繼細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、核芯針穿刺活檢術(shù)（core needle biopsy,CNB）之后的一種影像學(xué)引導(dǎo)下的新型活檢技術(shù)，由于它能夠一次將較小的乳腺病灶完全切除，并能提供充足、連續(xù)的組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷，同時(shí)可減少乳房組織損傷，保持良好的乳房外形，現(xiàn)已廣泛用于乳腺癌的早期診斷及乳腺良性病變的切除。本文對VAB在乳腺病變中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 工作原理

VAB系統(tǒng)主要由旋轉(zhuǎn)切割活檢針、真空抽吸裝置及控制器組成，它是通過真空負(fù)壓抽吸乳腺病灶進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割，獲得組織學(xué)樣本,再由特殊傳送裝置,通過內(nèi)套管針將標(biāo)本組織運(yùn)出體外。目前，VAB在臨床上主要有麥默通和萬可兩種。麥默通可進(jìn)行重復(fù)切割，能夠一次切取多個(gè)標(biāo)本，對較小的病灶能夠完全切除，減少創(chuàng)傷機(jī)會(huì)。萬可是當(dāng)前國際上最便捷的VAB裝置。它將全部組件安裝在活檢槍的手柄中，這個(gè)手柄只比傳統(tǒng)的活檢槍稍大，便于攜帶及操作；它的取樣槽可進(jìn)行1.0 cm和2.0 cm的調(diào)整，以獲取淺表和較小病灶的病理標(biāo)本；同時(shí)，它可以在磁場條件下使用。

2 常用的引導(dǎo)技術(shù)

根據(jù)病變的可視性、檢查操作的難易程度及檢查費(fèi)用的高低，選擇不同的影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)。目前常用的有X線立體定位、高頻超聲和乳腺M(fèi)RI引導(dǎo)技術(shù)。

2.1 X線立體定位 主要用于臨床不可觸及且超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)的病變，僅在X線上表現(xiàn)為乳房內(nèi)簇狀分布的微小鈣化灶、乳腺結(jié)構(gòu)扭曲、乳腺內(nèi)小結(jié)節(jié)影、放射狀瘢痕等。優(yōu)點(diǎn)是定位精確，操作簡便、安全，尤其對微鈣化的顯示非常敏感。但對乳房太小（壓迫厚度<2.7 cm）或乳腺病變靠近腋窩或緊貼胸壁的患者不適用，且定位過程中無法動(dòng)態(tài)跟蹤、實(shí)時(shí)顯像。

2.2 高頻超聲 主要用于超聲可見的BI-RADS 3～5級的乳腺病變及腋窩的診斷，無放射性，可實(shí)時(shí)引導(dǎo)，且在患者舒適度、操作時(shí)間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面也具有一定優(yōu)勢，它已成為乳腺微創(chuàng)活檢最準(zhǔn)確和首選的引導(dǎo)技術(shù)。但對于病變的微鈣化顯示及乳暈區(qū)病變的穿刺操作存在一定困難,且穿刺過程中須患者配合良好。

2.3 乳腺M(fèi)RI 主要用于X線、超聲或者其他檢查不能查出而僅MRI顯示的可疑惡性病變。另外，對于MRI檢查疑為良性病變，但仍須排除惡性者亦可考慮行此項(xiàng)檢查。與場強(qiáng)為1 T和1.5 T的MRI相比，3 T MRI對乳腺癌具有更高的敏感性。但活檢裝置中的同軸外套及術(shù)后放置的定位夾，均需采用無磁順應(yīng)性材料鈦，它是目前唯一用于MRI活檢的材料，所以檢查費(fèi)用較高。

3 優(yōu)勢

首先，VAB能獲取足量且連續(xù)的組織學(xué)標(biāo)本，可提高診斷的準(zhǔn)確性、特異性，具有較高的應(yīng)用價(jià)值,被認(rèn)為是替代手術(shù)活檢的一種理想方法。Carbognin等[1]運(yùn)用10G活檢針對29例患者行MRI引導(dǎo)下VAB檢查，手術(shù)成功率為93.1%，假陰性率為4%，組織學(xué)低估率為4%，敏感性和特異性分別為92%和100%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%和93%。其次，VAB標(biāo)本可提供準(zhǔn)確的輔助治療信息，用于指導(dǎo)并確定整個(gè)治療方案。研究顯示，VAB標(biāo)本與手術(shù)活檢標(biāo)本檢測ER、PR、HER2等指標(biāo)具有高度相關(guān)性和一致性[2]。有學(xué)者對VAB標(biāo)本及手術(shù)活檢標(biāo)本進(jìn)行免疫組化對比研究，發(fā)現(xiàn)VAB標(biāo)本評價(jià)ER、PR表達(dá)情況優(yōu)于其手術(shù)標(biāo)本[3]。再者，VAB可使良性病變患者避免不必要的手術(shù)活檢,使乳腺癌患者明確診斷，有助于手術(shù)類型、切口設(shè)計(jì)的確定，顯著降低保乳術(shù)的切緣陽性率，一次完成手術(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。此外，影像引導(dǎo)的VAB創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、無需拆線、不影響美觀，更為重要的是乳房內(nèi)幾乎不殘留瘢痕組織，不影響超聲或X線的復(fù)查結(jié)果，對年輕女性尤為適用。

4 臨床應(yīng)用

4.1 對乳腺良性病變的治療作用 VAB最初是應(yīng)用于乳腺病變的活檢，由于這項(xiàng)技術(shù)能把較小病變?nèi)咳〕?，所取組織量多，從而提高了診斷的準(zhǔn)確率。隨著活檢技術(shù)的提高，其作用也逐漸由診斷向治療延伸，近年來被逐步應(yīng)用于乳腺良性病變的旋切治療。龔暢等[4]對17例超聲檢查為良性的79個(gè)乳房腫瘤（直徑≤3 cm）進(jìn)行超聲引導(dǎo)旋切，所有乳腺多發(fā)病灶均準(zhǔn)確并完全切除。3個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)l例病灶殘留。王建東等[5]對39例多發(fā)性乳腺腫塊患者的168個(gè)良性腫塊在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行Mammotome切除，全部病灶被一次性切除，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行超聲復(fù)查，均未發(fā)現(xiàn)病灶殘留。Luo等[6]分別對直徑﹤10 mm、10～19 mm、20～29 mm和≥30 mm的2167個(gè)良性病變行超聲引導(dǎo)下Mammotome切除，結(jié)果顯示，VAB切除小于3 cm良性病變是安全可行、患者易于接受的新型術(shù)式。還有文獻(xiàn)報(bào)道，VAB不僅是單發(fā)乳頭狀瘤的首選治療方法，還可用于治療男性乳房發(fā)育癥。但VAB也具有一定局限性。對于較大病變，行VAB后，創(chuàng)腔大易形成血腫，所以它只適合切除最大徑<3 cm的腫塊，對于最大徑≥3 cm的腫塊應(yīng)最好選擇傳統(tǒng)手術(shù)。但國內(nèi)亦有報(bào)道采取分段切除方式切除最大徑>3 cm的囊、實(shí)性腫瘤。

4.2 對乳腺癌的診療作用 目前，VAB是否可用于治療微小乳腺癌，仍是國內(nèi)外學(xué)者爭議的焦點(diǎn)。Penco等[7]認(rèn)為即使已將可疑的鈣化灶完全切除，VAB對于乳腺惡性病變僅能用于診斷而不能用于治療。國內(nèi)也有學(xué)者贊同此觀點(diǎn)。因?yàn)楸Ｈ樾g(shù)成功的關(guān)鍵是獲得陰性切緣，迄今還沒有一個(gè)定義陰性切緣距離的標(biāo)準(zhǔn)。目前普遍認(rèn)同，切除1 cm的原發(fā)灶周圍乳腺組織，獲得至少2 mm的鏡下陰性切緣。VAB達(dá)不到這一要求，同時(shí)有可能造成惡性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。有研究顯示，1016例實(shí)施VAB的患者中，對病理證實(shí)為惡性者進(jìn)一步擴(kuò)大切除，手術(shù)標(biāo)本中有882例患者(86.8%)的手術(shù)殘腔發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留[8]。Lee等[9]采用MRI引導(dǎo)下VAB完整切除22例乳腺惡性病灶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14例的手術(shù)殘腔存在癌細(xì)胞殘留。以上研究結(jié)果提示，完整切除病灶并不能確保組織學(xué)的安全。然而有學(xué)者持相反的觀點(diǎn)。Villa等[10]采用11G活檢針對1173例患者行VAB，有簇狀可疑微小鈣化的114例患者被證實(shí)為導(dǎo)管上皮不典型增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）,其中殘留鈣化的49例患者中有41例經(jīng)手術(shù)活檢，8例證實(shí)為惡性病變，組織學(xué)低估率為20%；65例無殘留鈣化的患者中26例經(jīng)手術(shù)活檢，證實(shí)無惡性病變，35例保守治療的患者通過X線隨訪，僅發(fā)現(xiàn)1例為惡性病變，組織學(xué)低估率為1.6%。此研究顯示，經(jīng)VAB檢查無殘留鈣化的患者可行保守治療并進(jìn)行X線隨訪。王紅鮮等[11]對37例單發(fā)可疑乳腺癌的微小病灶患者在超聲引導(dǎo)下行VAB，將病灶完全切除，繼續(xù)扇形擴(kuò)大切除周圍超過1 cm邊緣的乳腺組織。對病理確診乳腺癌的患者進(jìn)一步行開放手術(shù)，證實(shí)陰性切緣11例，陽性切緣1例，穿刺創(chuàng)道及微創(chuàng)切口均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留。表明VAB對乳腺微小的惡性病灶完全切除是可能的。但是，如何判斷VAB完全切除乳腺惡性病灶，仍是亟待解決的難題。

5 主要并發(fā)癥及存在的問題

VAB對于乳腺癌的早期診斷及乳腺良性小腫瘤的切除具有極高的應(yīng)用價(jià)值，但同時(shí)也存在一些值得探討的問題。

首先，VAB術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有疼痛、出血、皮膚青紫及術(shù)后血腫等,術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率為3.9%,術(shù)后為3.6%。術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血的發(fā)生率為0.11%，局部血腫發(fā)生率為0.39%[12]。其次，VAB存在組織學(xué)低估及漏診現(xiàn)象。Meeuwis等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在3T MRI引導(dǎo)下行CNB和VAB檢查，CNB的組織學(xué)低估率為6%，而VAB不存在組織學(xué)低估。Zagouri等[14]對于微小鈣化灶行VAB檢查，導(dǎo)管原位癌和ADH的低估率分別為10.8%和8.3%。通常VAB診斷為導(dǎo)管原位癌伴早期浸潤、導(dǎo)管原位癌和不典型增生者，均存在不同程度的組織學(xué)低估，這與乳腺癌組織學(xué)的異質(zhì)性、鈣化灶的大小、形態(tài)及病灶的選擇有關(guān)。然而，也有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)管原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌的低估與病變中ADH的數(shù)量有關(guān)，當(dāng)病變中至少存在3個(gè)ADH時(shí)，其組織學(xué)低估率為12%[15]。再者，就是癌細(xì)胞播散的問題。VAB采用雙重套管取材，整個(gè)過程中標(biāo)本不接觸穿刺創(chuàng)道和切口，相對減少了腫瘤細(xì)胞在創(chuàng)道、切口的種植，以及血行轉(zhuǎn)移等問題。Diaz等[16]研究發(fā)現(xiàn)，接受VAB外科切除的標(biāo)本中，有23%存在癌細(xì)胞的局部針道播散。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，CNB后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和數(shù)量與活檢到手術(shù)切除的時(shí)間間隔是負(fù)相關(guān)，雖然活檢造成了癌細(xì)胞活檢針道轉(zhuǎn)移，在獲得了綜合性治療后，局部復(fù)發(fā)率并沒有隨癌細(xì)胞針道轉(zhuǎn)移而增加，提示針道內(nèi)種植的癌細(xì)胞難以成活。Michalopoulos等[17]采用VAB對21例導(dǎo)管原位癌及10例浸潤性導(dǎo)管癌進(jìn)行切除，無1例發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)道癌細(xì)胞種植傳播。還應(yīng)注意的是根據(jù)病灶的最大長徑設(shè)計(jì)最佳手術(shù)路徑，同時(shí)適當(dāng)縮短創(chuàng)道長度，也是減少癌細(xì)胞種植傳播的關(guān)鍵。此外，由于活檢中病變組織只能被分次旋切成條索狀，無法完整取出，不利于術(shù)后準(zhǔn)確測量病灶的大小和范圍。

綜上所述，VAB不僅操作安全、并發(fā)癥少，同時(shí)減少了乳房組織損傷，不影響乳房外形及超聲、X線的復(fù)查結(jié)果，減小患者的心理創(chuàng)傷，對早期乳腺癌的診斷和良性病變的治療起到重要作用。

[1]Carbognin G,Girardi V,Brandalise A,et al.MR-guided vacu?um-assisted breast biopsy in the management of incidental enhanc?ing lesions detected by breast MR imaging[J].Radiol Med,2011,116(6)：876-885.

[2]李玉陽,洪凡真,王永勝,等.Mammotome在早期乳腺癌原發(fā)腫瘤診斷中的應(yīng)用[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(9)：706-707.

[3]Zagouri F,Sergentanis TN,Nonni A,et al.Comparison of molecu?lar markers expression in vacuum-assisted biopsies and surgical specimens of human breast carcinomas[J].Pathol Res Pract,2010,206(1)：30-33.

[4]龔暢,陳怡,肖曉云,等.超聲引導(dǎo)下Vacora旋切術(shù)在乳腺多發(fā)良性疾病中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(10)：936-938.

[5]王建東,李席如,馬冰,等.Mammotome真空輔助旋切系統(tǒng)在多發(fā)性乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華乳腺病雜志(電子版),2008,2(4)：423-428.

[6]Luo HJ,Chen X,Tu G,et al.Therapeutic application of ultra?sound-guided 8-gauge Mammotome system in presumed benign breast lesions[J].Breast J,2011,17(5)：490-497.

[7]Penco S,Rizzo S,Bozzini AC,et al.Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy is not a therapeutic procedure even when all mammo?graphically found calcifications are removed：analysis of 4086 pro?cedures[J].AJR Am J Roentgenol,2010,195(5)：1255-1260.

[8]He Q,Fan X,Guan Y,et a1.Percutaneous excisional biopsy of im?palpable breast lesions under utrasound visualization[J].Breast,2008,17(6)：666-670.

[9]Lee JM,Kaplan JB,Murray MP,et a1.Complete excision of the MRI target lesion at MRI-guided vucuum-assisted biopsy of breast cancer[J].AJR Am J Roentgenol,2008,191(4)：1198-1202.

[10]Villa A,Tagliafico A,Chiesa F,et al.Atypical ductal hyperplasia diagnosed at 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy performed on suspicious clustered microcalcifications：could patients without residual microcalcifications be managed conservatively[J]?AJR Am J Roentgenol,2011,197(4)：1012-1018.

[11]王紅鮮,張好云,陶霖玉,等.EnCor真空輔助旋切技術(shù)對不可觸及的可疑乳腺癌微小病灶的診治分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2011,15(3)：187-190.

[12]廖寧,李學(xué)瑞,王坤,等.Mammotome乳房活檢系統(tǒng)臨床應(yīng)用2794例報(bào)告[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29(3)：232-234.

[13]Meeuwis C,Veltman J,van Hall HN,et al.MR-guided breast bi?opsy at 3T：diagnostic yield of large core needle biopsy compared with vacuum-assisted biopsy[J].Eur Radiol,2012,22(2)：341-349.

[14]Zagouri F,Sergentanis TN,Nonni A,et a1.Vacuum-assisted breast biopsy：The value and limitations of cores with microcalcifi?cations[J].Pathol Res Pract,2007,203(8)：563-566.

[15]Kohr JR,Eby PR,Allison KH,et al.Risk of Upgrade of Atypical Ductal Hyperplasia after Stereotactic Breast Biopsy：Effects of Number of Foci and Complete Removal of Calcifications[J].Radi?ology,2010,255(3)：723-730.

[16]Diaz LK,Wiley EL,Venta LA.Are malignant cells displaced by large-gauge needle core biopsy of the breast[J]?AJR Am J Roent?genol,1999,173(5)：1303-1313.

[17]Michalopoulos NV,Zagouri F,Sergentanis TN,et a1.Needle tract seeding after vacuum-assisted breast biopsy[J].Acta Radiol,2008,49(3)：267-270.

R655.8

A

1007-6948(2012)03-0323-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.048

1.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科，乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津 300060）

2.天津市人民醫(yī)院腫瘤科（天津 300121）

龐 雁，E-mail：pangyancn@126.com

（收稿：2012-02-12 修回：2012-04-10）

（責(zé)任編輯 張 瑾 屈振亮）