龔 海，潘 燕，俞一峰，姚 勇

結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，而結(jié)腸穿孔是結(jié)腸癌的嚴重并發(fā)癥之一，在診斷和治療上均有較大困難，臨床少見。及時診斷、有效的圍手術(shù)期處理和恰當?shù)男g(shù)式選擇至關(guān)重要，現(xiàn)將東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院肛腸外科2010年1月至2011年12月收治的10例結(jié)腸癌穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男7例，女3例;年齡43～90歲，平均70.4歲，其中60歲以上8例;發(fā)病至就診時間為1～24 h，其中7h以內(nèi)4例，超過7 h 6 例，平均 13.4 h。

1.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 患者均有腹痛，其中全腹痛2例，右下腹痛4例，左下腹痛3例，臍周痛1例;均有惡心、嘔吐或便秘等癥狀。查體:腹痛相應(yīng)部位均有腹膜炎體征，伴有腸鳴音減弱、消失。輔助檢查:CT提示腹腔有積液7例，腹部包塊3例，未見異常3例;X線檢查示膈下有游離氣體4例，腹部見氣液平面2例，未見明顯異常2例。3例術(shù)前確診為結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔。

1.3 治療情況 所有患者入院后1～8 h內(nèi)行急癥手術(shù)，其中6例發(fā)病至就診時間超過7 h的患者出現(xiàn)感染性休克，在積極抗休克的同時行剖腹探查。術(shù)中行腫瘤切除Ⅰ期腸吻合1例，腫瘤切除近端腸造瘺Ⅱ期吻合8例，單純結(jié)腸造瘺1例。所有患者術(shù)中以大量0.5%稀碘伏和生理鹽水(5 000 mL以上)徹底沖洗，清除糞性污染物和膿苔。

1.4 術(shù)后病理 腫塊位于回盲部2例，升結(jié)腸3例，橫結(jié)腸近肝曲1例，乙狀結(jié)腸4例。低分化腺癌2例，中分化腺癌3例，高分化腺癌3例，黏液腺癌2例。Duck分期:B期2例，C期3例，D期5例。

1.5 結(jié)果 10例患者無術(shù)中死亡，術(shù)后3例發(fā)生切口感染、裂開(其中2例為就診時間超過7 h)，4例發(fā)生肺部感染(就診時間均超過7 h)。經(jīng)積極治療后，6例順利出院，2例死于肺部感染，另2例死于肺部感染所致MSOF。術(shù)后隨訪1年，1例于術(shù)后8個月死于肝轉(zhuǎn)移，另5例尚存活。

2 討論

結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔是結(jié)腸癌最嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3% ～5%，近期死亡率可達10% ～15%［1-2］。由于結(jié)腸自身的特點，腸壁薄，血供差，結(jié)腸內(nèi)多成形糞便，液體成分少，細菌量多，故結(jié)腸癌穿孔后腹腔污染嚴重，易發(fā)生感染性休克。結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔原因有兩種:一種為腫瘤浸潤腸壁，病變腸壁發(fā)生局部缺血壞死，引起破潰穿孔，常見于潰瘍型結(jié)腸癌;另一種為回盲瓣所致閉袢性腸梗阻，繼而引起腸管擴張、變薄、水腫、缺血，造成腸壁壞死而形成腫瘤近端的穿孔。臨床上以前者多見，穿孔部位多見于乙狀結(jié)腸。結(jié)腸癌穿孔的患者大多為老年患者，本組病例中平均年齡為70.4歲。臨床表現(xiàn)以急性彌漫性腹膜炎或局限性腹膜炎為主要表現(xiàn)，癥狀無特異性，故診斷較困難，易與其他腹腔炎癥相混淆，延誤病情。本組術(shù)前明確診斷僅為3例。筆者認為正確的診斷依賴于詳細地詢問病史，全面仔細的體格檢查，必要的輔助檢查，以及在主觀上提高對這種疾病的警惕性。因此在出現(xiàn)下列情況時，要考慮結(jié)腸癌穿孔的可能:(1)年齡60歲以上，有腫瘤家族史。(2)穿孔前往往有結(jié)腸腫瘤的前驅(qū)癥狀，如排便習慣和大便的性質(zhì)改變，有貧血或消瘦等全身癥狀。(3)體格檢查時直腸指檢可及腫塊或指尖染血，腹部可觸及腫塊、腹穿抽得糞性腹水。(4)輔助檢查:腹部X線平片部分患者可見膈下游離氣體，CT提示腹盆腔腫塊或有積液。

結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔以老年患者為多，患者全身狀況差，合并癥多，發(fā)病后就診時間是關(guān)鍵，穿孔超過7 h，由于酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、毒素的吸收，易發(fā)生感染性休克，死亡率極高。本組6例就診在發(fā)病7 h以后，死亡率為67%。有學者擔心穿孔會導致部分癌細胞漏出到腹腔，但國內(nèi)莊小泉等［3］發(fā)現(xiàn)病理分期相同的結(jié)腸癌其遠期的生存率與發(fā)生穿孔無關(guān)，提示穿孔后種植的可能性很小。同時顧書成等［4］也發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌穿孔的炎性過程可能延遲或阻礙癌細胞的種植或擴散。因此感染性休克才是影響患者預后甚至是危及患者生命的因素，術(shù)前積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗休克、抗感染是最有效的治療措施［5-6］。通過以上措施不但使患者的全身狀況得到明顯改善，而且更為手術(shù)的順利實施創(chuàng)造了良好的條件。

術(shù)中操作應(yīng)注意:(1)進腹前應(yīng)對皮膚進行嚴格保護，防止切口污染;(2)進腹后應(yīng)立即吸除腹腔內(nèi)液體，減少毒素吸收，并快速尋找穿孔部位，然后立即縫合，并用大量0.5%稀碘伏和生理鹽水對腹腔進行徹底地沖洗，清除膿苔、糞渣;(3)嚴格按無瘤原則操作，力爭一期切除腫瘤，但不應(yīng)過分強調(diào)一期吻合，必要時先做造口，待二期回納造口，盡量縮短手術(shù)時間;(4)縫合時應(yīng)采取減張縫合，如患者脂肪較厚，應(yīng)在皮下放置引流管，這樣可以防止切口感染和裂開。(5)術(shù)中及術(shù)后，需進行足量抗生素的聯(lián)合使用，加強營養(yǎng)支持，并積極處理患者原有基礎(chǔ)疾病。

總之，結(jié)腸癌自發(fā)性穿孔病情兇險，及時診斷、有效的圍手術(shù)期處理和恰當?shù)男g(shù)式選擇有助改善患者預后。

［1］鐘國英.11例結(jié)腸癌并發(fā)穿孔的診治分析［J］.實用癌癥雜志，2001，16(1):92-94.

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［3］莊小泉，李嚴，趙良模.結(jié)腸癌并穿孔的診斷及治療［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(3):43-44.

［4］顧書成，管小青.結(jié)腸癌并發(fā)穿孔18例治療體會［J］.結(jié)直腸肛門外科，2007，13(2):116-117.

［5］Alcobendas F，Jorba R，Poves I，et al.Perforated colonic cancer.Evolution and prognosis［J］.Rev Esp Enferm Dig，2000，92(5):326-333.

［6］Bielecki K，Kamiński P，Klukowski M.Large bowel perforation:morbidity and mortality［J］.Tech Coloproctol，2002，6(3):177-182.