張紹東 應(yīng)建義 (浙江仙居縣人民醫(yī)院 317300)
胃癌穿孔常發(fā)生于胃癌的中晚期,多伴有嚴重腹腔污染,且患者高齡,全身狀況欠佳,低蛋白血癥明顯,加之臨床醫(yī)師對該病認識不足,通常采取局部修補的消極處理方法,預(yù)后極差。近年來,隨著胃癌病理學(xué)研究的深入和外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展,療效亦有所改善。我院2000年1月至2010年1月共收治胃癌穿孔患者17例,經(jīng)外科手術(shù)治療效果較為滿意,報道如下:
1.1 一般資料 本組17例,男12例,女5例;年齡60~83歲,平均72歲;均表現(xiàn)為突發(fā)的腹痛和腹膜炎體征。誘因:飽餐或飲酒后5例,胃鏡檢查2例,無明顯誘因10例。術(shù)前確診胃癌穿孔7例,余10例術(shù)中探查及活檢明確診斷。既往史17例均有上腹部疼痛,消瘦9例,嘔血或黑便5例。全組病例經(jīng)CT檢查見腹腔游離氣體。發(fā)病至入院時間:<24h 12例,24~48h 4例,>48h 1例。
1.2 治療 入院后即行急診手術(shù)治療。腫瘤位于胃竇部14例,胃體部2例,賁門胃底部1例;穿孔位于胃前壁15例,小彎側(cè)壁、大彎側(cè)壁各1例。腫瘤大小3~12cm,平均5.4cm;穿孔直徑0.5~3.5cm,平均1.1cm。其中胃周肝、胰浸潤5例,腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移3例,肝轉(zhuǎn)移2例。腹腔積液量300~2500ml,平均1600ml,滲液呈膿性8例。手術(shù)類型:D1胃癌切除術(shù)3例,其中空腹穿孔1例,胃鏡活檢導(dǎo)致穿孔2例;Ⅰ期穿孔修補術(shù)8例,其中腫瘤無法切除6例;姑息性切除加胃空腸吻合術(shù)6例。術(shù)后病理:低分化腺癌13例,高分化腺癌3例,印戒細胞癌1例。
1.3 結(jié)果 手術(shù)順利病情緩解出院15例,死亡2例,均死于再穿孔發(fā)生中毒性休克致多器官衰竭。術(shù)后并發(fā)癥:行穿孔修補術(shù)8例發(fā)生功能性胃潴留2例,肺部感染2例,切口感染1例;行姑息性切除加胃空腸吻合術(shù)6例發(fā)生肺部感染、切口感染、功能性胃潴留各1例;行根治性切除術(shù)3例發(fā)生肺部感染1例;經(jīng)對癥處理,均緩解或好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪2~4年,行穿孔修補術(shù)8例中位生存期6.4個月,其中2例死于再穿孔;姑息性切除加胃空腸吻合6例中位生存期13.9個月,隨訪期間死亡1例;胃癌切除術(shù)3例中位生存期1.5年。
2.1 胃癌穿孔的原因及診斷 胃癌穿孔前常無特異性癥狀,與胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)相似,術(shù)前確診率較低。本組僅7例術(shù)前確診。胃癌穿孔原因主要是腫瘤病灶壞死及潰瘍形成所致。不適當胃鏡檢查或介入治療,易誘發(fā)胃癌急性穿孔[1]。本組2例于胃鏡檢查后24h內(nèi)發(fā)生穿孔。
2.2 治療 一旦診斷確立,立即行手術(shù)治療。手術(shù)方式宜根據(jù)患者全身狀況、病理改變等因素來決定,主要有單純穿孔修補術(shù)、姑息性胃切除加胃空腸吻合術(shù)、根治性胃切除術(shù)等。
2.2.1 穿孔修補術(shù) 適應(yīng)證[2-3]:①穿孔時間>12h,腹膜炎和組織水腫較嚴重者;②胃癌細胞廣泛遠處轉(zhuǎn)移而不能行根治性切除者;③高齡,一般情況差,合并嚴重心肺等疾病而不能耐受較大手術(shù)者。但穿孔周圍胃組織嚴重炎性水腫,對縫線的牽拉張力耐受性差,患者常合并幽門梗阻,胃內(nèi)壓力增高,術(shù)后修補處容易再穿孔。本組8例行穿孔修補術(shù),中位生存期僅為6.4個月,術(shù)后2例死于再穿孔。
2.2.2 姑息性切除術(shù) 適應(yīng)證:①穿孔時間<24h,腹膜炎和組織水腫較輕、患者一般情況尚好,可以耐受胃切除手術(shù);②腫瘤出現(xiàn)浸潤或轉(zhuǎn)移,腫塊局限尚可切除;③若穿孔時間長、腹腔污染嚴重、一般情況較差,可先行穿孔修補術(shù),待病情好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)。缺點:手術(shù)切除不徹底。本組行姑息性切除術(shù)6例,中位生存期長于穿孔修補術(shù)。
2.2.3 根治性切除術(shù) 適應(yīng)證:一般情況好、腹腔污染、腹膜炎及胃壁水腫較輕,同時癌灶可切除者。本組行根治性切除術(shù)3例,中位生存期較以上兩種術(shù)式均長。
[1] 潘常青,溫玉剛.胃癌穿孔的外科治療[J].中國胃腸外科雜志,2000,3(3):177-179.
[2] 劉浩.胃癌穿孔32例的診治體會[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(2): 263-264.
[3] 翁勛錦,鄭達武,鄧偉,等.全胃切除術(shù)治療胃癌36例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(9):1439-1440.