黃林軍 沈中良 盛李琴 許賢君 (浙江海鹽縣人民醫(yī)院 314300)

老年肺結(jié)核已成為備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)回顧2007年1月至2010年9月我院結(jié)核病科收治的老年涂陽肺結(jié)核患者101例的病例資料，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 101例中男90例，女21例，男︰女約為4.29∶1；年齡60～89歲，平均75歲。來自農(nóng)村81例(80.2%)，城鎮(zhèn)20例(19.8%)。初治63例(62.4%)，復(fù)治38例(37.6%)。合并癥：高血壓病38例(37.6%)，慢性支氣管炎35例(34.7%)，心腦血管疾病33例(32.7%)，糖尿病26例(25.7%)，肺氣腫25例(24.8%)，肺部感染23例(22.8%)，肺大皰21例(20.8%)，腫瘤7例(6.9%)，支氣管擴(kuò)張4例(4.0%)，其他疾病36例(35.6%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽99例(98.0%)，咳痰90例(89.1%)，咯血13例(12.9%)，氣急59例(58.4%)，乏力38例(37.6%)，發(fā)熱32例(31.7%)，盜汗12例(11.9%)，消瘦9例(8.9%)，無癥狀2例(2.0%)。

1.3 X線表現(xiàn) 1個肺野13例(12.9%)，2個31例(30.7%)，3個10例(9.9%)，4個22例(21.8%)，5個8例(7.9%)，6個17例(16.8%)；其中空洞30例(29.7%)，胸腔積液18例(17.8%)。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 初治給予2HR(L)EZ/4H(L)，復(fù)治3HR(L) EZ/6HR(L)E。根據(jù)患者耐受情況，靈活調(diào)整用藥方案。治愈82例(81.2%)，非結(jié)核死亡12例(11.9%)，肺結(jié)核死亡2例(2.0%)，拒絕或中斷治療5例(5.0%)。注：異煙肼(H)，利福平(R)，左氧氟沙星(L)，乙胺丁醇(E)，吡嗪酰胺(Z)。

1.5 藥物副反應(yīng) 食欲缺乏92例(91.1%)，惡心81例(80.2%)，嘔吐23例(22.8%)，尿酸異常升高78例(77.2%)，肝功能損害47例(46.5%)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)1例(1.0%)。

2 討論

本文老年涂陽肺結(jié)核患者，男性明顯多于女性，農(nóng)村患者明顯多于城鎮(zhèn)。有調(diào)查結(jié)果表明，老年肺結(jié)核患病率和涂陽率均高于其他年齡組[1]，其痰菌陽性率可達(dá)37.3%[2]。

本組老年涂陽肺結(jié)核具有以下特征：①合并癥多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏典型結(jié)核中毒癥狀；②影像學(xué)表現(xiàn)不典型，病變范圍廣泛，病變形態(tài)多樣；③藥物副反應(yīng)大。本組老年肺結(jié)核復(fù)治率較高?？紤]可能的原因：①老年人免疫功能低下，肺的防御功能下降，當(dāng)機(jī)體吸入結(jié)核菌或潛在病灶再活動時發(fā)病。②老年患者受合并癥多、營養(yǎng)不良等因素的影響，易復(fù)發(fā)。③多數(shù)老年人依從性差，不愿接受規(guī)律化療，自我感覺病情好轉(zhuǎn)后常自行停藥，或因藥物副反應(yīng)而停藥，或因健忘導(dǎo)致漏服、少服、錯服藥物，從而造成化療不規(guī)范，使耐藥結(jié)核病增多。有調(diào)查顯示，60～70歲初始耐藥率為14.9%，70歲以上為20.2%[3]。

本資料顯示，服藥期間肝功能損害較為常見，多在用藥1～2個月出現(xiàn)。大多數(shù)抗結(jié)核藥物有不同程度的肝臟毒性，其中以利福平、吡嗪酰胺所引起的肝功能損害最多見，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三藥聯(lián)用時對肝臟損害更大。左氧氟沙星有廣譜抗菌作用，較氧氟沙星有更高的抗結(jié)核活性和生物利用度，且價格低廉。在患者不能耐受利福平、吡嗪酰胺藥物副反應(yīng)時，改用左氧氟沙星。本資料顯示，老年肺結(jié)核患者服用吡嗪酰胺時尿酸升高率達(dá)77.2%。因此，服吡嗪酰胺時須每月監(jiān)測腎功能，尿酸明顯升高時慎用或停用吡嗪酰胺。

本資料顯示，老年肺結(jié)核合并糖尿病者所占比例占25.7%。服用抗結(jié)核藥可加重糖代謝紊亂，若長期聯(lián)用降糖藥，易損害肝功能，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，必要時停服降糖藥，換胰島素治療。老年人因胸腺退化，細(xì)胞免疫功能低下，在抗結(jié)核基礎(chǔ)上應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)功能藥物，可提高療效。

我們體會，老年患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，或原有慢性支氣管炎癥狀加重，在行胸部X線或肺部CT檢查時，應(yīng)將痰找抗酸桿菌作為常規(guī)檢查。經(jīng)正規(guī)抗感染、止咳等治療2周，效果不佳甚至加劇者更應(yīng)引起重視。痰菌檢查不少于3次，疑似病例應(yīng)反復(fù)送檢，如有條件做痰結(jié)核菌培養(yǎng)。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:12-13.

[2] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J].中國防癆雜志，2002，24(2):3-46.

[3] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(1):5.