王巧君 (浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院 317500)

腹膜透析(PD)是腎臟替代治療的重要方式，具有保護(hù)殘存腎功能、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下留置PD管雖解決了術(shù)后最常見(jiàn)的PD管飄移和大網(wǎng)膜包裹并發(fā)癥[1]，但術(shù)后惡心、腹痛、腹膜透析液滲漏等并發(fā)癥也非常多見(jiàn)。近年來(lái)，我們?cè)谂R床實(shí)踐中不斷總結(jié)，提出降低以上并發(fā)癥的護(hù)理措施，取得滿意效果，報(bào)道如下：

1 臨床資料

2009年1月至2011年1月我院行腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)16例。其中男10例，女6例；平均年齡(46.3± 10.3)歲。既往均未行腹部手術(shù)，其中3例因大網(wǎng)膜活躍，有包裹腹透管可能，給予超聲刀下大網(wǎng)膜部分切除。原發(fā)病：原發(fā)性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病3例，高血壓腎損害2例，狼瘡性腎炎2例，不詳1例。術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)中出現(xiàn)低血壓4例，低氧血癥3例；術(shù)后2d內(nèi)出現(xiàn)惡心12例，腹膜透析液進(jìn)出時(shí)腹痛4例，透析液滲漏2例。

2 并發(fā)癥護(hù)理

2.1 術(shù)中低血壓和低氧血癥的護(hù)理 對(duì)于術(shù)中低血壓患者，先降低氣腹壓力，一般降至12mmHg左右，3～5分鐘后血壓可明顯上升；其次，立即調(diào)整體位，保持腳高頭低位，加大吸氧濃度，保證大腦供血，遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)或706代血漿。本組4例低血壓基本得以糾正，未使用多巴胺等升壓藥物。值得一提的是，輸液初速度宜快(100～150滴/分鐘)，當(dāng)血壓不再繼續(xù)下降或血壓上升后逐漸減慢輸液速度，防止輸液過(guò)多導(dǎo)致心力衰竭。術(shù)中低氧血癥的原因?yàn)樯嗪髩嬛律虾粑拦Ｗ?、麻醉藥作用致通氣不足等[2]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)低氧血癥，立即提高吸入氧濃度，并保持呼吸道通暢。舌后墜所致氣道阻塞時(shí)，托起患者下頜，開(kāi)放氣道，必要時(shí)用舌鉗或放置口咽通氣導(dǎo)管；若以上方法均不能解除低氧血癥，給予面罩輔助呼吸，必要時(shí)再行氣管插管。

2.2 術(shù)后惡心嘔吐、腹痛的護(hù)理 惡心嘔吐是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。原因很多，如全麻后因局部神經(jīng)受阻滯、胃腸麻痹、腸蠕動(dòng)功能暫時(shí)喪失，尿毒癥的消化道癥狀，氣腹后加重代謝性酸中毒或電解質(zhì)紊亂等。護(hù)士應(yīng)細(xì)心解釋，緩解患者緊張情緒，告知惡心一般持續(xù)1～2d，但多數(shù)會(huì)自動(dòng)緩解；同時(shí)，指導(dǎo)患者深呼吸，避免呼吸頻率過(guò)快引起呼吸性堿中毒，加重惡心癥狀。為避免嘔吐物誤吸入呼吸道，囑患者半臥位并將頭部偏向一側(cè)。必要時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗藥，避免在惡心嚴(yán)重的情況下進(jìn)行腹腔沖洗。傳統(tǒng)手術(shù)后使用1L腹透液進(jìn)行腹腔沖洗，而腹腔鏡置管術(shù)后使用0.5L腹膜透析液。術(shù)后傷口輕度疼痛為正?，F(xiàn)象。本組4例在透析液進(jìn)出時(shí)出現(xiàn)腹痛，尤其在即將放完透析液時(shí)腹痛明顯。經(jīng)仔細(xì)觀察分析發(fā)現(xiàn)，4例腹痛患者被固定一端的透析管管口緊緊貼住腹膜，放透析液時(shí)，因虹吸現(xiàn)象管口可能吸住腹膜，導(dǎo)致患者腹痛。因此，我們采取不放干透析液的方法，患者腹痛基本得到緩解。

2.3 術(shù)后滲漏腹膜透析液的護(hù)理 術(shù)后滲漏透析液是該手術(shù)最棘手的并發(fā)癥之一[3]。本組2例滲漏透析液患者均存在以下問(wèn)題：①置管前，未浸泡透析管卡夫；②未全層縫合透析管所在孔洞；③術(shù)后立即開(kāi)始腹膜透析。傳統(tǒng)腹膜透析管置入術(shù)基本由腎內(nèi)科醫(yī)師操作，術(shù)者對(duì)該術(shù)式較熟悉，處理患者并發(fā)癥過(guò)程中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決。而腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)由外科醫(yī)師操作，術(shù)者可能對(duì)腹膜透析相關(guān)知識(shí)不熟悉，術(shù)后又很少與患者接觸，導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。因此，腹膜透析專職護(hù)士與外科醫(yī)師共同參與手術(shù)是非常必要的。置管前需浸泡卡夫，使卡夫充分膨脹，可起到更好地固定腹膜透析管作用，降低滲漏透析液發(fā)生率。一般腹腔鏡手術(shù)，腹部的三個(gè)孔基本只縫合皮膚，但腹膜透析患者因腹腔中需要加入透析液，使腹腔壓力增大，只縫合皮膚會(huì)增加滲漏透析液的風(fēng)險(xiǎn)。因此，專職護(hù)士應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師全層縫合透析管所在孔洞，注意縫合時(shí)避免傷及透析管。同時(shí)，使用少量透析液進(jìn)行腹腔沖洗，術(shù)后2周以上再開(kāi)始行腹膜透析治療。

[1] 徐天，臧潞，謝靜遠(yuǎn)，等.腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的療效及安全性[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(5):430-434.

[2] 田平，李艷玲.全麻后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].山東醫(yī)藥，2009，49(32):117.

[3] 陳芳，董駿武，李紅波，等.不同置管方法對(duì)于腹膜透析患者滲漏并發(fā)癥的影響探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(7):2085-2087.