楊桂棠 王祖祿 梁延春 于海波 李世倍 金志清 韓雅玲

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 沈陽 110840）

心臟介入手術(shù)包括經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器植入術(shù)及先心病的封堵術(shù)等，圍術(shù)期多種原因都可能導(dǎo)致內(nèi)源性或外源性的栓子阻塞肺動脈及其分支動脈，嚴(yán)重威脅患者的生命。及早發(fā)現(xiàn)肺栓塞并給予適當(dāng)?shù)奶幚?，可顯著降低患者的病死率，提高患者的生存質(zhì)量。本文探討近年來我院心臟介入圍術(shù)期發(fā)生肺栓塞患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年3月在我院行心臟介入手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生肺栓塞的住院患者35例，年齡40～85歲，平均年齡（73.2±9.5）歲；其中男性20例，女性15例，均經(jīng)臨床和實驗室檢查確診為肺栓塞。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 采用病案回顧性分析的方法。分析內(nèi)容包括臨床特征、發(fā)病誘因、各類檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)與百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 35例心臟介入手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生肺栓塞的住院患者中，冠脈介入術(shù)后發(fā)生肺栓塞16例（45.7%），射頻消融術(shù)后發(fā)生肺栓塞8例（22.9%），起搏器植入術(shù)后發(fā)生肺栓塞6例（17.1%），先心病封堵術(shù)后發(fā)生肺栓塞5例（14.3%）。35例患者中，合并高血壓病23例（65.7%），糖尿病25例（71.4%），腦血管疾病17例（48.6%），下肢靜脈曲張19例（54.3%），心房顫動11例（31.4%），慢性心功能不全5例（14.3%）。心臟介入圍術(shù)期出現(xiàn)肺栓塞患者的臨床癥狀差異較大，其中呼吸困難伴胸悶29例（82.9%），胸痛 22 例（62.9%），咳嗽15例（42.9%），心悸27例（77.1%），暈厥5例（14.3%），下肢疼痛3例（8.6%）。在體征方面，心動過速者（＞90 次／min）27 例 （77.1%），呼吸 急 促 21 例（60%），下肢水腫9例（25.7%），肺部哮鳴音11例（31.4%），新出現(xiàn)心臟雜音7例（20%），無陽性體征者6例（17.4%）。

2.2 發(fā)生肺栓塞的誘因 35例患者中，70歲以上者23例（65.7%）；術(shù)后由于局部血腫，股動靜脈壓迫時間及臥床時間超過24 h者27例（77.1%）；起搏器置入術(shù)時間＞4 h且術(shù)中及術(shù)后未用肝素和低分子肝素抗凝治療者6例（17.1%）；術(shù)后出現(xiàn)腹脹、排便困難者2例（5.7%）；既往有肺栓塞病史者2例（5.7%）。

2.3 血氣分析和D2聚體檢測結(jié)果 35例患者中，低氧血癥26例（74.3%），其氧分壓（PO2）＜60 mm－Hg，血氧飽和度（SPO2）為83%～90%；其余9例患者PO2正常，SPO2均在95%以上。D2聚體陽性者為29例（82.9%），其余6例為陰性。

2.4 心電圖及心臟超聲檢查 心電圖結(jié)果顯示，出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深大、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波深大和T波倒置特征（SⅠQⅢTⅢ征）的為5例（14.3%），竇性心動過速27例（77.1%），右束支傳導(dǎo)阻滯12例（34.3%）。超聲心動圖結(jié)果顯示，三尖瓣反流12例（34.3%），肺動脈壓增高者（＞30 mmHg）18例（51.4%），右心室擴大21例（60%）。

2.5 肺動脈螺旋CT檢查 25例（71.4%）患者經(jīng)肺動脈螺旋CT檢查，在肺動脈主干及左右肺動脈分支可見充盈缺損，提示血栓形成；8例（22.9%）經(jīng)通氣／灌注掃描，通氣／血流比例失衡，高度提示肺栓塞；2例患者經(jīng)肺動脈螺旋CT檢查顯示，無血栓栓塞，由于病情較重，PO2為48 mmHg，SPO2波動于80%～84%，故未行通氣／灌注掃描，除外肺部炎性反應(yīng)、腫瘤、哮喘及慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）等，懷疑為圍術(shù)期小栓子堵塞肺動脈遠(yuǎn)端分支，CT影像未顯示肺動脈主干及分支有血栓形成，經(jīng)低分子肝素抗凝及口服華法林治療后，PO2及SPO2逐漸恢復(fù)正常，最后仍診斷為肺動脈栓塞。

3 討 論

心臟介入手術(shù)的血管入路包括股靜脈、股動脈、橈動脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，其中以股動靜脈居多。多數(shù)患者術(shù)后需加壓包扎股動靜脈，且術(shù)后需要臥床4～24 h，這些因素造成下肢靜脈回流不暢，進(jìn)而血栓形成，血栓一旦脫落就會引起肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命。

本研究顯示，心臟介入圍術(shù)期肺栓塞患者的臨床癥狀不十分典型，大部分（82.9%）患者有胸悶伴呼吸困難，其他常見的癥狀為胸痛、咳嗽、心悸等。有2例患者術(shù)中監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，SPO2為86%～92%，但患者無胸悶、氣急等典型臨床表現(xiàn)，此2例患者既往有肺栓塞病史，術(shù)前PO2為72～69 mmHg，SPO2為95%～93%。因此，對無癥狀的肺栓塞患者更要警惕；對于高?；颊?，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行血氧監(jiān)測。目前對肺栓塞的診斷依靠綜合性的診斷技術(shù)，包括核素顯像、肺動脈螺旋CT檢查、磁共振檢查及肺動脈造影等。超聲心動圖檢查是診斷和治療肺栓塞重要的無創(chuàng)影像診斷手段［1］。本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)肺栓塞患者超聲心動圖檢查顯示右心室擴大和肺動脈高壓。

行心臟介入手術(shù)的患者，大部分經(jīng)股動脈或股靜脈穿刺，術(shù)后需加壓包扎。如穿刺股靜脈，術(shù)后需平臥4～8 h；而股動脈穿刺的患者，術(shù)后需加壓包扎并平臥12 h以上，尤其對于局部有血腫的患者，加壓包扎時間更要延長，這些因素均可導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢、淤滯，增加血栓形成的風(fēng)險。當(dāng)加壓繃帶拆除、血流恢復(fù)時，下肢靜脈形成的血栓容易脫落，引起肺栓塞。因此，在股動靜脈拔除鞘管2～4 h后，應(yīng)常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓形成。同時讓家屬幫患者按摩下肢，直至患者能夠下床活動，這將減少血栓形成的風(fēng)險。起搏器植入術(shù)后的患者，雖然無股動靜脈加壓等因素，但術(shù)后仍需要平臥12～24 h，且圍術(shù)期不應(yīng)給予普通肝素及低分子肝素抗凝。對于此類患者，仍需家屬幫患者按摩下肢，同時讓患者主動活動腿部。對于高?；颊?，如既往有肺栓塞病史或曾接受瓣膜置換術(shù)，圍術(shù)期停用華法林，可用低分子肝素抗凝，并在術(shù)前給患者穿彈力襪。部分患者由于術(shù)前處于精神緊張狀態(tài)，血管收縮，血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生局部血栓，圍術(shù)期應(yīng)給予低分子肝素抗凝，同時補充血容量，適當(dāng)口服地西泮以消除緊張情緒。

D2聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，是血栓形成和溶解的標(biāo)志物。D2聚體升高不代表機體有血栓形成，D2聚體陰性有助于排除血栓［2－3］。然而本研究發(fā)現(xiàn)，6例患者反復(fù)多次檢測D2聚體均為陰性，經(jīng)增強肺計算機體層攝影血管造影術(shù)檢查證實為肺栓塞。因此，對臨床高度懷疑肺栓塞的患者，D2聚體陰性不能輕易排除該疾病。有研究［4］提示，纖維蛋白單體聚合物的測定對診斷血栓性疾病比D2聚體具有更高的敏感性和特異性。

圍術(shù)期發(fā)生急性肺栓塞，如果無血流動力學(xué)改變，一般不行溶栓治療，通常給予低分子肝素及華法林抗凝治療。本組患者中6例為起搏器植入術(shù)后的患者，出現(xiàn)肺栓塞后立即給予低分子肝素抗凝，3 d后給予華法林口服，術(shù)區(qū)無血腫及囊袋感染等征象。因此，對于肺栓塞的高?；颊?，即使行起搏器植入術(shù)，術(shù)后亦可給予低分子肝素抗凝，以降低肺栓塞的發(fā)生率。

［1］ 康麗君，費建文，唐燕，等.經(jīng)胸超聲心動圖檢查在急性肺栓塞診斷與治療中的價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（5）：623－624.

［2］ Yoshioka K，Kitajima I，Kabata T，et al.Venous thromboembolism after spine surgery：changes of the fibrin monomer complex and D－dimer level during the perioperative period［J］.J Neurosurg Spine，2010，13（5）：594－599.

［3］ 應(yīng)胡芳，蔣玉葉，王文蘭，等.肺栓塞患者血漿D－二聚體及凝血酶原時間的檢測分析［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2007，17（2）：65.

［4］ Rice KR，Brassell SA，McLeod DG.Venous thromboembolism in urologic surgery：prophylaxis，diagnosis，and treatment［J］.Rev Urol，2010，12（2－3）：e111－124.