錢光 姜?，?楊群 董有海

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院骨科，上海 200240）

橈骨頭骨折是臨床上常見的肘部骨折，通常伴有軟組織損傷，如內(nèi)側(cè)副韌帶或骨間膜破裂，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)軸向和外翻不穩(wěn)定。傳統(tǒng)治療MasonⅢ型橈骨頭骨折的方法為橈骨頭切除或置換，橈骨頭切除術(shù)后易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)和前臂疼痛、肘關(guān)節(jié)外翻加重、肌力減弱和退行性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［1］。橈骨頭置換僅適用于較年輕的患者以及無肱骨小頭關(guān)節(jié)面損傷者。因此修復(fù)橈骨頭顯得尤為重要。我院采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療取得較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年1月—2008年2月采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療MasonⅡ型、Ⅲ型橈骨頭骨折16例，男性11例，女性5例；年齡21～61歲，平均年齡41.3歲；左側(cè)骨折6例，右側(cè)骨折10例。骨折分型：MasonⅡ型8例，MasonⅢ型8例。合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂3例，開放性損傷1例；合并其他部位骨折6例，包括同側(cè)肋骨骨折3例，同側(cè)股骨干骨折1例，同側(cè)鎖骨骨折2例。致傷原因：摔傷6例，交通傷6例，高處墜落傷4例。

1.2 治療方法 所有患者均行切開復(fù)位微型鋼板固定。開放性損傷急診行清創(chuàng)內(nèi)固定治療，閉合性損傷在傷后3～7 d進行，平均4.8 d?；颊呷⊙雠P位，采用臂叢或全身麻醉，上臂近端扎氣囊止血帶，肘關(guān)節(jié)屈曲同時前臂旋前置于胸前。取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)Kocher入路，自肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間進入，將前臂旋前使得橈神經(jīng)深支（前臂骨間背側(cè)神經(jīng)）遠離術(shù)區(qū)，縱形切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨頭、頸。直視下將橈骨頭復(fù)位，對于MasonⅡ型骨折，使用神經(jīng)剝離器插入骨折線內(nèi)使關(guān)節(jié)面翹起；而對于MasonⅢ型骨折，則需將橈骨頭骨塊小心拼湊后再與橈骨頸復(fù)位，于肱骨外髁處鑿取適量的松質(zhì)骨，填充于塌陷的橈骨頭下，將關(guān)節(jié)面墊平并起到一定的支撐作用，輕輕旋轉(zhuǎn)前臂以確定橈骨頭外側(cè)的“安全區(qū)”范圍，使用“T”形微型鋼板，適當預(yù)彎后置于“安全區(qū)”內(nèi)，固定牢靠后將前臂充分旋前和旋后，檢查鋼板是否妨礙活動，然后關(guān)閉傷口。合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，游離保護尺神經(jīng)，沿旋前圓肌與肱肌間隙分離，可見深層肘內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，用0號不吸收肌腱縫線，以連續(xù)鎖邊法經(jīng)過韌帶全長（Krachow法）將其縫合。術(shù)后24～48 h應(yīng)用頭孢菌素預(yù)防感染，患者術(shù)后24 h開始靜態(tài)肌力的練習(xí)，1周后開始肘關(guān)節(jié)屈伸活動，2周后開始前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。對于部分MasonⅢ型患者，旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉應(yīng)當適當延遲。合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂者，以塑型良好的后側(cè)石膏托，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°、前臂中立位固定。術(shù)后3周拆除石膏托，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動鍛煉。

2 結(jié) 果

16例患者均獲得8～24個月隨訪，平均隨訪17.2個月?；颊吖钦廴抗切杂希蠒r間12～20周，平均16周。隨訪時X線檢查發(fā)現(xiàn)3例有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，無患者發(fā)生異位骨化。根據(jù)患肘活動后有無疼痛、有無肘內(nèi)翻畸形以及骨折愈合情況、關(guān)節(jié)屈伸活動度、患肢手的握力等情況，按Morrey和Chao制定的肘關(guān)節(jié)功能評定標準［2］（即疼痛30分，運動37分，正常生活12分，力量15分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分；95～100分為優(yōu)，80～94分為良，50～79分為可，＜50分為差）對患者的肘關(guān)節(jié)功能進行評價，結(jié)果為優(yōu)10例，良3例，可3例，優(yōu)良率為81.52%。

3 討 論

橈骨頭參與構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)，橈骨頭的主要生理作用是傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［3－4］。在治療該處骨折時，應(yīng)當優(yōu)先考慮保留橈骨頭的方式。用微型鋼板治療Mason II型及部分Ⅲ型橈骨頭骨折，不僅可以恢復(fù)橈骨頭解剖形態(tài)，而且可以使骨折得到可靠的支撐固定，便于關(guān)節(jié)早期活動。本組病例圴未出現(xiàn)肘外翻、提攜角丟失，這都是得益于鋼板的支撐作用。但隨訪時間短，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、前臂肌力恢復(fù)情況仍需長期觀察。橈骨頭置換也是保留橈骨長度的一種方法，可以避免出現(xiàn)因橈骨頭形變而造成的功能受限以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但是假體置換存在假體松動、下沉以及假體周圍骨質(zhì)吸收的普遍問題，需要再次翻修，且目前這項技術(shù)尚不十分成熟，并不適用于常規(guī)骨折的處理。

骨折的復(fù)位與固定時，橈骨頭關(guān)節(jié)面應(yīng)獲得解剖復(fù)位。對于粉碎性骨折，手術(shù)中應(yīng)首先對較小的中心部位的骨折塊進行復(fù)位，并且用較大骨折塊的復(fù)位來穩(wěn)定小骨折塊，然后用細克氏針或巾鉗把持，微型鋼板固定。所有內(nèi)固定物均應(yīng)位于“安全區(qū)”內(nèi)，即當前臂處于旋轉(zhuǎn)中立位時，將鋼板放置在橈骨頭頸的外側(cè)部分，這樣可避免鋼板與尺骨橈切跡碰撞而妨礙前臂充分旋前、旋后。這點對術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。φ鋼板應(yīng)選擇“T”或“r”形，使橈骨頭上至少有2枚螺釘固定，這對于MasonⅢ型的橈骨頭骨折十分重要。若近端的2枚螺釘也無法固定骨塊時，可以在鋼板外加用螺釘固定，但是近端的螺釘不能進入橈骨頭的中央凹陷區(qū)，必要時可以對螺釘進行埋頭處理。由于橈骨頭軟骨面下為松質(zhì)骨，對于骨折后關(guān)節(jié)面塌陷的患者，大多需要植骨以墊平關(guān)節(jié)面。本研究對于需要植骨的患者均從肱骨外髁處挖取少許松質(zhì)骨填充于橈骨頭下，達到穩(wěn)定骨折與促進骨折愈合的作用。需注意的是要避免植骨進入到關(guān)節(jié)內(nèi)，以免影響關(guān)節(jié)活動。本組患者的肘關(guān)節(jié)功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好，這與患者術(shù)后早期活動密切相關(guān)。本組3例評分可的患者均為MasonⅢ型骨折，術(shù)后制動時間長，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能受限。另外，術(shù)中應(yīng)注意保護外側(cè)副韌帶復(fù)合體（包括橈側(cè)副韌帶、橈側(cè)尺副韌帶、環(huán)狀韌帶、伸肌和伸肌腱膜、旋后肌腱等），這對維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定非常重要。關(guān)閉切口前應(yīng)注意縫合關(guān)節(jié)囊，但應(yīng)注意避免縫合過緊或過度重疊，否則將限制前臂旋轉(zhuǎn)活動。在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊之后應(yīng)進行檢查，以證實關(guān)節(jié)囊和橈骨頭之間無過度摩擦或壓迫。

骨間背側(cè)神經(jīng)行經(jīng)橈骨頭、頸的前外方，向下進入旋后肌內(nèi)繼續(xù)向后下方斜行，因此在手術(shù)中易被損傷。肘關(guān)節(jié)制動時間超過1周即可導(dǎo)致肘部僵硬，這要求術(shù)中盡量使骨折端獲得良好的復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，以便術(shù)后早期進行功能鍛煉。微型鋼板固定優(yōu)于單純螺絲釘固定或克氏針固定，本組病例的隨訪結(jié)果也證實了這一點。

綜上所述，采用微型鋼板治療Mason II型及部分Ⅲ型橈骨頭骨折，可以取得滿意的療效，利于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)。

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［3］ Tejwani NC，Mehta H.Fractures of the radial head and neck：current concepts in management［J］.Am Acad Orthop Surg，2007，15（7）：380－387.

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