周敏 孫靜 趙棟 全思潔

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院微創(chuàng)婦科中心，上海 200040）

目前，婦科腹腔鏡手術(shù)幾乎被用于所有的婦科手術(shù)操作，包括惡性腫瘤的治療，但隨著手術(shù)難度的增加，腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥也相應(yīng)增加，本研究對我院2006年5月—2010年12月所有行婦科腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6347例，患者年齡14～73歲，平均42.5歲。

1.2 設(shè)備與方法 采用日本奧林巴斯公司和德國Storz公司整套腹腔鏡設(shè)備以及強(qiáng)生醫(yī)療器材公司的超聲刀等。所有患者采用全麻，除異位妊娠外術(shù)前均進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，采用頭低腳高仰臥位，腹腔鏡手術(shù)操作包括穿刺、氣腹、分離、套扎、打結(jié)、縫合等。采用雙極電凝、超聲刀切割止血。手術(shù)操作醫(yī)師均有5年及以上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 病種構(gòu)成 6347例婦科腹腔鏡手術(shù)患者的病種為：異位妊娠2144例（33.78%）、附件囊腫1897例（29.89%）、不孕癥949例（14.95%）、子宮肌瘤906例（14.27%）、子宮腺肌病387例（6.10%）、黃體破裂34例（0.54%）、絕育12例（0.19%）、盆腔炎7例（0.11%）、子宮內(nèi)膜癌6例（0.09%）、宮頸癌4例（0.06%）、卵巢癌1例（0.02%）

2.2 手術(shù)方式 6347例婦科腹腔鏡手術(shù)方式為：附件手術(shù)4075例（64.20%）、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)946例（14.90%）、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)781例 （12.31%）、子宮肌瘤剝除術(shù) 512 例（8.07%）、輸卵管吻合術(shù)12例（0.19%）、廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)11例（0.17%）、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)6例（0.09%）、診治術(shù)3例（0.05%）、全子宮切除術(shù)1例（0.02%）。

上述手術(shù)方法中，輸卵管吻合術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為高級腹腔鏡手術(shù)（advanced operative laparoscopy），共1323例（20.8%）。

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生率 6437例腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為1.43%（91／6347）。高級腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%（36／1323）。91例并發(fā)癥中，有12例經(jīng)開腹處理，占13.2%。

不同手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生率為：筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)33.33%（2／6）、廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)27.27%（3／11）、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù) 2.43%（19／781）、子宮肌瘤剝除術(shù)2.34%（12／512）、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)1.48%（14／946）；診治術(shù)0%（0／3）、附件手術(shù)0%（0／4075）、輸卵管吻合術(shù)0%（0／12）、全子宮切除術(shù)0%（0／1）。

91例并發(fā)癥的類型為：出血18例（19.78%）、切口愈合不良17例（18.68%）、皮膚淤血15（16.48%）、切口及引流口出血13例（14.29%）、膀胱損傷9例（9.89%）、會陰部氣腫9例（9.89%）、腸管損傷4例（4.40%）、輸尿管損傷2例（2.20%）、臂叢神經(jīng)損傷1例（1.10%）。

2.4 并發(fā)癥的原因與治療 出血是最常見的并發(fā)癥。18例出血患者中，11例為囊腫剝離術(shù)后因囊腫較大（9～14 cm），縫合處創(chuàng)面滲血，術(shù)后8～24 h時(shí)再手術(shù)，9例在腹腔鏡手術(shù)下止血，2例行開腹縫合止血，其中1例失血性休克，腹腔內(nèi)出血約2000mL；4例為子宮肌瘤剝除術(shù)后瘤窩縫合處滲血，均在腹腔鏡手術(shù)下止血；2例為前次腹部手術(shù)造成大網(wǎng)膜腹壁黏連，術(shù)中大網(wǎng)膜損傷出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡下止血失敗轉(zhuǎn)開腹止血；1例腸系膜大片黏連，術(shù)后腸系膜血管出血而于術(shù)后1 h行開腹止血。

切口愈合不良是第2位常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后5 d拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部穿刺口有滲出，一般以臍孔穿刺處多見，部分可有膿液滲出，傷口未愈合。17例患者中，無腹腔感染病例，均予以多次換藥于術(shù)后15 d左右痊愈。

皮膚淤血是第3位常見并發(fā)癥，均未特殊處理。

切口血腫和引流口出血：4例切口血腫中，1例術(shù)后1 d切開縫合，3例經(jīng)壓迫保守治療后痊愈；9例引流口出血中，4例經(jīng)局麻后縫合，5例壓迫止血。其他并發(fā)癥有以下。

（1）膀胱損傷：9例膀胱損傷均為腹腔鏡輔助陰式子宮切除（laparoscopic－assisted vaginal hysterectomy，LAVH）術(shù)中發(fā)生，其中5例因子宮內(nèi)膜異位癥前次開腹手術(shù)造成黏連嚴(yán)重而損傷膀胱1.0～2.0cm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并在腹腔鏡下行膀胱修補(bǔ)術(shù)及全子宮切除術(shù)；4例因經(jīng)陰道操作時(shí)誤傷膀胱，均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并經(jīng)陰道完成膀胱修補(bǔ)，膀胱修補(bǔ)以3－0可吸收線連續(xù)縫合。術(shù)后留置導(dǎo)尿14 d，其中1例術(shù)后12 d再次發(fā)現(xiàn)陰道漏尿，通過注水試驗(yàn)明確為膀胱陰道瘺，延長留置導(dǎo)尿管14 d后自愈。

（2）會陰部氣腫：表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合至?xí)幉康木植繗饽[，單側(cè)及雙側(cè)均可發(fā)生，一般術(shù)后1 d可出現(xiàn)局部捻發(fā)音，術(shù)后2 d大多患者皮膚有淤青出現(xiàn)。一般無特殊處理，可自愈。

（3）腸管損傷：3例為銳性損傷，1例為電損傷。3例銳性損傷中，1例為前次腹部手術(shù)造成腹壁與腸管致密黏連行分解時(shí)損傷，術(shù)中即于腹腔鏡下以3－0可吸收線分層縫合修補(bǔ)腸管。2例為LAVH術(shù)中子宮內(nèi)膜異位癥子宮直腸后凹黏連嚴(yán)重，銳性分離黏連時(shí)損傷腸管，1例中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)腸管同時(shí)切除全子宮，另1例經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)完成。電損傷1例為囊腫剝除術(shù)，因囊腫與周圍組織及腸管黏連致密，術(shù)中行黏連分解，術(shù)后3 d因板樣腹、高熱、腹部平片示膈下游離氣體而開腹，術(shù)中見乙狀結(jié)腸有0.5 cm破口，遂行乙狀結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。

（4）輸尿管損傷：2例均為廣泛全子宮切除術(shù)時(shí)損傷，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段近膀胱處部分損傷，1例因損傷較小予以留置膀胱鏡逆行輸尿管支架4周后自愈；另1例開腹予以雙J輸尿管支架后4－0可吸收線修補(bǔ)輸尿管，術(shù)后留置支架6周。

（5）頸管殘端囊腫：2例患者均為早期腹腔鏡鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)術(shù)后8～12個(gè)月出現(xiàn)下腹部墜脹、疼痛，B超提示殘留宮頸有5～7 cm大小液性暗區(qū)，邊界清晰，經(jīng)陰道行囊腫造口術(shù)后1 d痊愈。

（6）臂叢神經(jīng)損傷：1例，表現(xiàn)為術(shù)后左側(cè)手臂活動受限、馳張性下垂，感覺麻木，藥物治療術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)。

（7）下肢靜脈血栓：術(shù)后1例患者出現(xiàn)一側(cè)下肢嚴(yán)重腫脹、疼痛，經(jīng)加壓、抗凝治療，臥床3周后恢復(fù)。

3 討 論

近年來，婦科腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各類治療中，包括惡性腫瘤的治療。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有疼痛輕、美觀、恢復(fù)快等特點(diǎn)。然而，腹腔鏡手術(shù)范圍及難度增加、操作器械改變和術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)使并發(fā)癥的發(fā)生率增加。根據(jù)國外報(bào)告［1］，腹腔鏡手術(shù)中全血管損傷、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%～1.4%，而在惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)8.67%，高級腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率平均為1.88%。本組資料的并發(fā)癥發(fā)生率為1.43%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥（膀胱、輸尿管、腸管損傷）的發(fā)生率為0.24%，惡性腫瘤手術(shù)并發(fā)癥2.72%，高級腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（2.7%）顯著高于一般腹腔鏡手術(shù)；本研究中，出血（19.8%）及切口愈合不良（18.68%）在并發(fā)癥中發(fā)生比例最高。

在腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治上，我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)供參考和探討。

3.1 進(jìn)腹技術(shù) 雖然腹腔鏡手術(shù)在不斷進(jìn)步，但仍有相當(dāng)比例的并發(fā)癥與進(jìn)腹技術(shù)有關(guān)。另外有腹部手術(shù)史，常導(dǎo)致腹膜和內(nèi)臟、大網(wǎng)膜等黏連，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。對于有腹部手術(shù)史患者，第1個(gè)trocar可以采用于腹部左上象限，在臍部水平，沿腹壁上下血管側(cè)面進(jìn)腹，這樣可以有效防止trocar穿刺損傷腸道。另有研究［2］認(rèn)為，Palmers點(diǎn)進(jìn)腹（即鎖骨中線肋下3 cm），同樣適用于前次腹部手術(shù)或盆腔手術(shù)考慮粘連者，或有正中腹部切口患者。

3.2 臟器及血管損傷 腹腔鏡手術(shù)易損傷的臟器主要有膀胱、輸尿管、腸管，少見子宮及附件損傷，肝脾等罕見。本組中無大血管損傷。

3.2.1 膀胱損傷 膀胱損傷最常見，大多發(fā)生于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，尤其多發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后膀胱與子宮粘連者。膀胱損傷易發(fā)生于恥骨上區(qū)域trocar穿刺時(shí)膀胱未排空或發(fā)生于膀胱分離過程中。本組膀胱損傷9例，均發(fā)生于膀胱下推分離及經(jīng)陰道取出子宮過程中，均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并開腹或經(jīng)陰道完成修補(bǔ)。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)對于膀胱損傷的預(yù)后是非常重要的。部分患者因漏尿或血尿等被發(fā)現(xiàn)，也可在尿袋因腹腔內(nèi)氣體壓力膨脹時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師可以在膀胱內(nèi)注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無藍(lán)色液體流出以明確診斷并修補(bǔ)。如果膀胱邊界不清，也可用0.9%氯化鈉液充盈膀胱以便于分清邊界。修補(bǔ)后的膀胱可予以留置導(dǎo)尿管7～14 d；本組均留置導(dǎo)尿14 d，膀胱修補(bǔ)后傷口脫痂多發(fā)生于術(shù)后12～14 d，本組中1例術(shù)后12 d再次出現(xiàn)膀胱陰道瘺者，即為脫痂傷口愈合不良造成，當(dāng)時(shí)懷疑為膀胱傷口炎性水腫，不宜即刻縫合，故再次留置導(dǎo)尿管14 d后無陰道漏尿時(shí)再次行膀胱注水實(shí)驗(yàn)，證實(shí)傷口已愈合。

3.2.2 輸尿管損傷 輸尿管損傷多數(shù)損傷易被忽視，容易延誤診治。輸尿管損傷患者一般于術(shù)后2～3 d有尿外滲、尿瘺和（或）尿路梗阻癥狀。若懷疑輸尿管損傷，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內(nèi)不斷有血水樣液體積聚時(shí)，可以由膀胱內(nèi)注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無藍(lán)色液體流出。一旦明確診斷，如有鉗夾、誤扎時(shí)應(yīng)拆除縫線，立即請泌尿科醫(yī)師處理，并留置輸尿管內(nèi)支架管引流尿液。但如估計(jì)輸尿管血供已受損、以后可能狹窄，應(yīng)切除損傷段輸尿管后重新吻合。吻合口必須無張力對合好并用可吸收縫線間斷縫合；如無明顯感染，一般不需保留支架，如需保留支架時(shí)最好能放置雙J形內(nèi)支架管。損傷范圍極小的可經(jīng)膀胱鏡逆行插管保留4周保守治療。

3.2.3 腸道損傷 腸道損傷的診斷十分重要，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)胃腸道有內(nèi)容物，應(yīng)清理并暴露創(chuàng)面，再根據(jù)傷口情況、部位及其與周圍臟器關(guān)系給予在腹腔鏡下修補(bǔ)或開腹修補(bǔ)。如為熱損傷，可根據(jù)腸管表面發(fā)白、皺縮、起泡、碳化小凹的面積和程度預(yù)測損傷的深度，估計(jì)是否會引起局部缺血、壞死、竇道形成，再決定是否開腹處理。但絕大部分的腸道損傷很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種情況下可以用氣泡法判斷：將懷疑損傷的腸道浸泡于0.9%氯化鈉液中，并從直腸充入氣體，出現(xiàn)氣泡處即為腸管損傷處。這種方法可以有效發(fā)現(xiàn)細(xì)小及肉眼難以分辨的腸道損傷。

3.2.4 血管損傷及出血 大血管損傷是并發(fā)癥中比較少見的，本組中未發(fā)生。血管損傷的致死率可高達(dá)9%～17%［3］，大多由穿刺針或trocar穿刺導(dǎo)致，其次是由于淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷了周圍大血管。無論是穿刺或手術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)大血管損傷、盆腔積血伴血壓急速下降時(shí)均應(yīng)立即開腹手術(shù)止血，如果出血多，可先壓迫腹主動脈，當(dāng)結(jié)扎及電凝等均無效時(shí)，可以考慮血管夾止血。

3.3 術(shù)后感染 腹腔鏡手術(shù)的感染發(fā)生率低于開腹手術(shù)，目前I類手術(shù)切口均不應(yīng)用抗生素。本組出現(xiàn)17例切口愈合不良，絕大多數(shù)發(fā)生于臍孔處，考慮和臍孔處消毒不徹底及trocar消毒不徹底相關(guān)。

3.4 其他 手術(shù)通常采用單（或雙）臂外展、頭低臀高膀胱截石位。如手術(shù)時(shí)間過長、肢體過度外展可能造成神經(jīng)損傷；本組患者中1例臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)后服用藥物治療3月后恢復(fù)。本組有1例下肢靜脈血栓患者，與老年患者血液黏稠、術(shù)后活動少，腫瘤患者呈現(xiàn)高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷等因素有關(guān)。術(shù)后可囑患者按摩四肢，盡早下地活動、穿彈力襪等預(yù)防，術(shù)后監(jiān)測D二聚體，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成。若出現(xiàn)下肢腫痛，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行血管彩超以明確診斷，并進(jìn)行溶栓治療。

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