陳亮 周進(jìn)

（安徽省涇縣醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 涇縣 242500）

住院患者，尤其糖尿病或腎病住院患者易出現(xiàn)尿路感染（urinary tract infection，UTI）。尿路感染分為癥狀性菌尿和無(wú)癥狀性菌尿（asymptomatic bacteriuria，ASB），臨床中常常重視對(duì)癥狀性菌尿的臨床處理，卻時(shí)常忽略對(duì)ASB的診治。有研究［1－2］發(fā)現(xiàn)，ASB是癥狀性菌尿最主要的危險(xiǎn)因素，并可先于癥狀性菌尿出現(xiàn)。

1 ASB的留取方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者入院后連續(xù)2次接受清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，住院期間出現(xiàn)白細(xì)胞尿患者則再行上述培養(yǎng)，依據(jù)臨床表現(xiàn)及體征排除癥狀性菌尿，治療后再行清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以判斷療效。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ASB為早晨清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)連續(xù)2次≥105mL／L，且2次為同一細(xì)菌，而無(wú)任何尿路感染的癥狀。尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰后再次培養(yǎng)出不同種菌群或停藥4周后再培養(yǎng)出同種細(xì)菌者為再感染。ASB治療后連續(xù)2次中段尿培養(yǎng)陰性者屬治愈。藥敏分析由細(xì)菌室鑒定并分敏感、低度敏感、耐藥。

2 不同患者合并ASB的臨床觀察

2.1 糖尿病患者合并ASB 目前有關(guān)糖尿病合并ASB發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為是由于內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、氧化應(yīng)激、糖基化終末產(chǎn)物等因素影響單核細(xì)胞遷移，使細(xì)胞素、化學(xué)趨化因子生成減少，尿道中性粒細(xì)胞數(shù)量下降，且高血糖使得中性粒細(xì)胞的游走、吞噬、殺菌能力降低；同時(shí)糖尿病性神經(jīng)源性膀胱造成膀胱排尿機(jī)制的功能不全，為細(xì)菌入侵滋生、對(duì)繁殖提供了便利條件，從而導(dǎo)致抗御感染的能力下降［3］。

陳明衛(wèi)等［4］對(duì)428例女性糖尿病患者的研究，女性2型糖尿病合并ASB的發(fā)病率30%，與Nakano等［5］報(bào)告的27.9%相似。陳明衛(wèi)等［4］認(rèn)為與ASB有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡、病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等；并且隨著糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變病情的加重，糖尿病合并ASB的發(fā)病率也相應(yīng)增加。

糖尿病合并ASB患者中段尿培養(yǎng)病原微生物以大腸埃希菌為主［6］，這可能與大腸埃希菌對(duì)糖尿病患者尿道上皮細(xì)胞有很高的黏附能力有關(guān)。

闞積榮等［7］對(duì)糖尿病腎病合并尿路感染進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)72例確診為UTI的DN患者中，有典型膀胱刺激癥狀者的僅5例，9例臨床表現(xiàn)不明顯，其余58例無(wú)任何臨床癥狀，ASB占80.55%（58／77）。他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)ASB的發(fā)病率與轉(zhuǎn)鐵蛋白低、低鋅血癥有關(guān)。

Hu KK等［8］研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女尿道黏膜發(fā)生退行性變，局部抗菌能力下降，更容易發(fā)生尿路感染；且絕經(jīng)后婦女雌激素水平較低，而雌激素可以維持陰道上皮適當(dāng)糖量，并供應(yīng)乳酸桿菌生長(zhǎng)，從而減少或抑制尿道口周圍的致病菌，降低女性尿道感染的發(fā)生。一旦雌激素水平下降，這些保護(hù)機(jī)制也隨之減弱。

對(duì)于妊娠合并糖尿病患者，陳倩等［9］對(duì)67例患者研究發(fā)現(xiàn)，ASB妊娠合并糖尿病檢出率為10.5%，且ASB可發(fā)生在妊娠的不同時(shí)期；ASB的致病菌種較分散，故對(duì)妊娠合并糖尿病的孕婦有篩查必要。Endre等［10］提出，妊娠期糖尿病患者高尿糖是病原菌良好的培養(yǎng)基；此外，在高黃體酮作用下，輸尿管壁松弛，管壁擴(kuò)展，蠕動(dòng)降低，腸道平滑肌收縮減弱，易發(fā)生便秘，結(jié)腸肝曲鄰近右腎，腸道細(xì)菌沿淋巴管侵入右腎；妊娠子宮在骨盆入口處壓迫輸尿管也是妊娠患者容易出現(xiàn)尿路感染的重要因素。

2.2 腎病患者合并ASB 尿路感染是慢性腎臟疾病的誘因之一，可影響腎病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。國(guó)外報(bào)告［11］176例腎小球疾病患者中，33例出現(xiàn)ASB，占18.75%，顯著高于正常人。

目前認(rèn)為腎病患者并發(fā)ASB原因與以下因素相關(guān)［12］：（1）細(xì)胞免疫及體液免疫低下：腎病本身為免疫性疾病，尤其是腎衰患者其自身免疫低下，IgG等從尿中丟失導(dǎo)致血漿免疫球蛋白水平低，體液免疫功能差；（2）長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類藥物治療致患者機(jī)體免疫功能低下；（3）腎病患者尿中存在大量蛋白，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)；（4）腎病患者尿量少，機(jī)體自潔作用差或外陰水腫導(dǎo)致局部抵抗力差。

莊永澤等［13］對(duì)383例腎病患者進(jìn)行清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)ASB進(jìn)行菌群鑒定及藥物敏感分析，發(fā)現(xiàn)ASB發(fā)病率10.71%，提示ASB在腎病患者中并不少見(jiàn)。

3 ASB的治療選擇

眾所周知，不同疾病患者尿路感染的病原菌均以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌最多見(jiàn)；對(duì)于妊娠期ASB必須積極治療，因?yàn)椴糠諥SB可發(fā)展為有癥狀的尿路感染，導(dǎo)致急性腎盂腎炎，甚至導(dǎo)致早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)憾固核劳雎试黾拥龋怀焉锲贏SB外，ASB是否需要治療仍有爭(zhēng)議。

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