吳振起， 劉光華， 王子

從燥論治兒童肺炎支原體肺炎臨床經(jīng)驗(yàn)

吳振起， 劉光華， 王子

兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的主要臨床特征為反復(fù)高熱、頑固性干咳、少痰或痰黏難咯等，這與燥邪致病，以肺為病變中心、易傷津液的特點(diǎn)相符。臨床上采用治燥的經(jīng)典名方桑杏湯、清燥救肺湯、沙參麥門冬湯治療不同階段兒童MPP，取得較好療效。

肺炎／中醫(yī)藥療法； 肺炎，支原體； 燥邪； 中醫(yī)藥療法； 兒童

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）廣泛分布于自然界，是一種介于細(xì)菌和病毒之間、能獨(dú)立生存并能進(jìn)行自我復(fù)制的原核微生物，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，可引起散發(fā)的呼吸道感染或者小流行。目前MP已成為兒童呼吸道感染的重要病原，是所有年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病因之一［1］。筆 者 根 據(jù) 肺 炎 支 原 體 肺 炎 （mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱，鼻干咽燥，干咳少痰、黏痰或痰中帶血等，提出從燥論治，臨床取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 從燥論治兒童MPP的學(xué)術(shù)思想

1.1 燥邪致病特點(diǎn) 肺屬金，燥者金之氣，同氣相求，故燥邪侵襲，以肺為病變中心。肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，燥邪從口鼻而入，先犯肺衛(wèi)，正如喻嘉言所說“燥氣先傷上焦華蓋”，臨床表現(xiàn)為肺系證候，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上呼吸道感染、氣管炎、支氣管炎、肺炎等疾病。

“燥勝則干”“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，體現(xiàn)了燥邪易傷津液的另一致病特點(diǎn)。初秋時(shí)節(jié)，秋陽以曝，燥與熱合，緊承夏暑之余炎，熱熾津傷；深秋寒涼，燥與之合，內(nèi)舍于肺，肺失宣肅，不能布散津液，也可見到津液干燥證。初起邪在肺衛(wèi)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、干咳少痰、肌膚干澀、口鼻咽干燥等癥。待邪氣入里，燥熱壅肺，損傷氣陰，干咳少痰或無痰的癥狀更為突出，甚至氣逆而喘。病至后期，子病及母，肺胃陰傷，多見鼻咽口唇干燥、干咳遷延日久不愈。

1.2 MPP臨床表現(xiàn)為肺燥津傷 MPP多見于年長(zhǎng)兒，屬中醫(yī)“風(fēng)溫”“咳嗽”“肺痹”“肺炎喘嗽”等范疇，多系氣候反常、感受時(shí)邪而發(fā)病。小兒臟腑嬌嫩，經(jīng)脈未盛，氣血未充，衛(wèi)外機(jī)能未固，易為六淫所侵。肺為“嬌臟”，乃清虛之體，喜清肅濡潤(rùn)而惡燥。其主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通，故六淫等外邪侵襲，均易犯肺，使肺失宣肅而致病，在東北地區(qū)尤以風(fēng)、寒、燥為多見。

MPP臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，可同時(shí)伴有氣管、支氣管炎。初起可有頭痛、發(fā)熱、乏力及食欲減退，咳嗽多為劇烈頑固性干咳，甚至似“百日咳”樣。痰量不多，呈黏液性。偶有咯血，少數(shù)患者出現(xiàn)胸痛。發(fā)熱可由低熱至39℃左右，常持續(xù)1周以上。熱退及周身癥狀消失后咳嗽可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，甚至達(dá)3～4周。肺部體征多不明顯［2］。整個(gè)病程中，干咳是其特征性癥狀，恰如燥邪傷肺，肺失肅降之干咳。初期伴頭痛、發(fā)熱等癥，因燥邪初襲肺衛(wèi)。隨病情發(fā)展，燥邪入里，壅郁不宣，化熱傷津，煉液成痰，氣道受阻，宣肅不暢，故見“百日咳”樣痙咳，或痰中帶血，兼高熱不退。后期由于肺胃陰傷，干咳仍會(huì)持續(xù)，需滋養(yǎng)肺胃陰液，兼以清肅，方能痊愈。

1.3 治燥三方 根據(jù)MPP的臨床表現(xiàn)，不同病程階段，可分別運(yùn)用清宣潤(rùn)燥的桑杏湯、清燥救肺湯、沙參麥冬湯治療。

桑杏湯源自《溫病條辨》，適于MPP初期，屬燥熱初襲肺衛(wèi)之表證階段，具有輕宣涼潤(rùn)、宣肺止咳之功。方中桑葉輕宣燥熱，透邪外出；杏仁宣降肺氣以止咳；豆豉辛涼解表，助桑葉輕宣透熱；梔子皮質(zhì)輕而入上焦，清泄肺熱；象貝母清化痰熱，助杏仁止咳化痰；沙參、梨皮潤(rùn)肺止咳生津；諸藥合用，外以輕宣燥熱，內(nèi)以涼潤(rùn)肺金，乃辛涼甘潤(rùn)之方，俾燥熱除而肺津復(fù)。MPP急性期，燥邪深入，熱灼肺傷，耗氣傷陰，肺失清肅，為燥熱傷肺之重癥。主以清燥救肺湯，清燥潤(rùn)肺，益氣養(yǎng)陰。其源于喻嘉言《醫(yī)門法律》，方中重用桑葉，輕清宣泄肺中燥熱，并可止咳；石膏、麥冬，一者清肺經(jīng)之熱，一者潤(rùn)肺金之燥，使宣中有清，清中有潤(rùn)；杏仁、枇杷葉利肺氣，使肺氣肅降有權(quán)；阿膠、胡麻仁潤(rùn)肺養(yǎng)陰，使肺得濡潤(rùn)之性；太子參、甘草益氣和中，使土旺金生，肺氣自旺。諸藥相伍，燥邪得宣，肺熱得清，氣陰得復(fù)，共奏清燥救肺之功。MPP恢復(fù)期，燥熱雖去，但燥熱日久，耗傷肺陰，陰虛未復(fù)，肺燥失潤(rùn)，為陰虛肺熱證。治療以養(yǎng)陰清肺、生津潤(rùn)燥為主，用沙參麥冬湯加減。此方亦源于《溫病條辨》，方中麥冬、玉竹清熱潤(rùn)燥，滋養(yǎng)肺胃陰液，二藥與清肺火、養(yǎng)肺陰的沙參配合，潤(rùn)肺止咳作用更強(qiáng)；與清胃火、益胃津天花粉同用，生津止渴功能倍增；佐用桑葉清肅、宣通肺絡(luò)，疏達(dá)皮毛；生甘草能瀉火和中。全方清熱滋潤(rùn)、養(yǎng)陰生津的作用強(qiáng)盛。

2 典型病案

祝某，男，7歲。2011－03－10就診。發(fā)熱咳嗽2d?；純喊l(fā)熱，體溫最高39.0℃，咳嗽，呈刺激性干咳，無痰，咽干，鼻塞流涕，打噴嚏，食少，睡眠實(shí)，二便正常。既往：健康。查體：神清狀可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，咽赤，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。輔助檢查：MP快速培養(yǎng)法（＋）；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.43×109／L，中性粒細(xì)胞48.5%，淋巴細(xì)胞33.4%，單核細(xì)胞12.1%。西醫(yī)診斷：（1）急性支氣管炎，（2）肺炎支原體感染；中醫(yī)診斷：咳嗽（燥咳）。治宜輕宣涼潤(rùn)，宣肺止咳，桑杏湯加減。方藥如下：桑葉、杏仁、象貝母、沙參、蘆根、金銀花、黃芩、茯苓各10g，薄荷、辛夷花各6g，胖大海、甘草各3g。2劑，每日1劑，水煎服。

2011－03－12二診。患兒仍咳嗽（陣發(fā)痙攣性），痰少而黏不易咯出，無發(fā)熱，咽干，鼻燥，大便干。查體：咽赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。聽診雙肺呼吸音粗，胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，右肺可見斑片影；MP－IgM：1∶320（＋）。西醫(yī)診斷：肺炎支原體肺炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（燥熱傷肺），治宜清燥潤(rùn)肺。改用清燥救肺湯加減。方藥如下：桑葉15g，石膏30g，麥冬、杏仁、枇杷葉、胡麻仁、太子參、桑白皮、前胡、茯苓、黃芩各10g，阿膠、炙甘草各5g。5劑，服法同前。同時(shí)，加用阿奇霉素干混懸劑口服。

2011－03－18三診。患兒偶咳，手足心熱，舌干少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證為陰虛肺熱。治宜養(yǎng)陰清肺，生津潤(rùn)燥，沙參麥冬湯加減。方藥如下：沙參、玉竹、麥冬、天花粉、桑葉、白芍、知母各10g，杏仁、甘草各5g。7劑，服法同前。

2011－03－26四診，患兒咳嗽消失，無其他不適癥狀。隨訪2個(gè)月病情無復(fù)發(fā)。

3 討論

兒童MPP以反復(fù)發(fā)熱和刺激性咳嗽為主要特點(diǎn)［3］?？人砸愿煽葹橹?，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。研究表明，MP通過一種名為MPN372的毒力因子侵犯氣道，類似于百日咳毒素的S1亞基，并具有免疫原性，可造成宿主細(xì)胞空泡化，最終瓦解死亡［4］。MPP其獨(dú)特的臨床癥狀與燥邪犯肺證有相似之處。兩者均發(fā)熱，甚或高熱持續(xù)不退；均干咳無痰或痰少而黏，或呈頑固性刺激性干咳，甚至陣發(fā)性痙攣咳嗽即連聲作嗆。根據(jù)MPP的發(fā)病特征，可分為三個(gè)階段進(jìn)行治療，即初期、急性期和恢復(fù)期。在感染初期，患兒多表現(xiàn)為高熱不退，咳嗽、口渴、咽干、咽痛；急性期，病情進(jìn)一步發(fā)展，燥熱癥狀表現(xiàn)尤為突出，反復(fù)發(fā)熱，刺激性干咳，氣逆而喘及其他燥熱征象；緩解期多表現(xiàn)為無熱或低熱，咳不甚，而陰虛癥狀明顯。

該患兒在發(fā)病初期主要表現(xiàn)為外感燥邪，具有表證特征，是燥熱襲肺之輕癥；二診時(shí)，患兒病情加重，表現(xiàn)為燥邪由表入里，攜熱邪灼傷肺臟，為燥熱傷肺之重癥；三診時(shí)患兒病情已緩解，遺有肺陰不足，陰虛肺熱之征象。燥邪初襲，與肺衛(wèi)相爭(zhēng)，故發(fā)熱，甚或高熱不退；肺喜潤(rùn)惡燥，職司清肅，燥邪犯肺，易傷肺津，肺失滋潤(rùn)，清肅失職，故干咳無痰，或痰少而黏，難以咯出；“燥勝則干”，燥邪傷津，失于滋潤(rùn)，則見口、唇、鼻、咽干燥；腸道失潤(rùn)，故大便干燥；尿源不足則溲少且色黃。故在中醫(yī)治療上，初診以桑杏湯為主，酌加清熱、解表藥，如金銀花、黃芩、薄荷、辛夷花等；二診以清燥救肺湯為主，酌加清肺熱和止咳藥，如桑白皮、黃芩、前胡等；三診以沙參麥冬湯為主，酌加清熱斂陰和止咳藥物，如知母、白芍、杏仁等。

目前兒童MPP的治療主要以對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育危害較小的大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主，但用藥時(shí)間長(zhǎng)，治療過程中易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、血管刺激、甚至肝功能損害等副反應(yīng)，患兒依從性差；同時(shí)由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛使用，亦帶來了日趨嚴(yán)重的耐藥性。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在減輕MP耐藥性、抗生素不良反應(yīng)、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，是防治MP感染的趨勢(shì)。

［1］ Principi N，Esposito S.Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause lower respiratory tract disease in paediatric patients［J］.Curr Opin Infect Dis，2002，15（3）：295－300.

［2］ 吳移謀，葉元康.支原體學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：127.

［3］ 范永熙，于曉明，逢明英.值得重視的肺炎支原體感染［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10（6）：194.

［4］ Kannan TR，Baseman JB.ADP－ribosylating and vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulence determinant among bacterial pathogens［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2006，103（17）：6724－6729.

遼寧省科技廳博士啟動(dòng)基金（20101067）；沈陽市科技基金（F11－264－1－62）；遼寧省教育廳優(yōu)秀人才基金（LJQ2011102）

110032沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（吳振起，王子）；110847沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院溫病教研室（劉光華）

吳振起（1974－），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治感染性疾病，E－mail：zhenqiwu＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.012

R563.1

B

1674－3865（2012）06－0508－03

2012－10－21）

黃偉）

臨床研究