符順丹， 孫麗平

孫麗平教授治療小兒多發(fā)性抽動癥經驗

符順丹， 孫麗平

小兒多發(fā)性抽動癥是兒童時期起病的慢性神經精神障礙性疾病，發(fā)病率有逐年升高的趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病的病因和發(fā)病機制尚不十分明確。導師孫麗平教授認為，小兒多發(fā)性抽動癥的病位在肝、脾，與心、肺、腎三臟關系密切，臨床上以痰火擾神證型較為常見，病機關鍵為肝風挾痰擾神，治療上注重從“心、肝、脾”三臟論治，以安神定志，疏肝化痰為治療大法，創(chuàng)立調神鐵落飲，并隨證加味，在臨床應用中取得較滿意的療效。

抽動穢語綜合征； 孫麗平； 名醫(yī)經驗； 中醫(yī)藥療法； 兒童

多發(fā)性抽動癥又稱抽動－穢語綜合征，臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性的運動肌快速抽動，并伴有不自主發(fā)聲及語言障礙、模仿語言，呈復雜的、慢性神經精神疾病的表現(xiàn)［1］，現(xiàn)已成為兒科以及兒童精神科常見的一種疾?。?］。本病多在兒童時期發(fā)病，男童發(fā)病率高于女童。孫麗平教授從事中醫(yī)兒科醫(yī)療、科研、教學15余年，治學嚴謹，學驗俱豐，臨床用藥，每獲良效。筆者有幸跟隨導師應診，現(xiàn)將其治療多發(fā)性抽動癥的經驗介紹如下。

1 孫麗平教授治療小兒多發(fā)性抽動癥學術思想

1.1 病因病機認識 中醫(yī)古籍中無多發(fā)性抽動癥病名記載，但有諸多類似本病癥狀的描述。如《小兒藥證直訣·肝有風甚》說：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！薄蹲C治準繩·幼科·慢驚》描述：“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之府，故胃中有風，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復動搖不己，名曰慢驚”，其癥狀表現(xiàn)與抽動癥相近，如聳肩、手動等。根據本病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學多將其歸屬于“慢驚風”“肝風”等范疇［3］?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬灿杏涊d：“諸暴強直，皆屬于風，諸風掉眩，皆屬于肝?！笨梢姳静“l(fā)生與肝風有關。尚與先天稟賦不足、產傷、窒息、感受外邪、疾病影響、情志失調等因素有關。

孫教授根據明代醫(yī)家萬全提出的小兒“肝常有余，脾常不足，心常有余”的生理病理特點，認為本病的病位在肝、脾，與心、肺、腎三臟關系密切，病理因素為肝風，痰擾。肝為剛臟，體陰而用陽，其性以條達為順。然易被六淫所感，情志所傷，導致木失調達，氣機不暢，引動肝風，則見搖動、聳肩、瞬目等抽動之象。脾主運化，脾失健運，水濕潴留，聚液成痰。痰氣互結，壅塞胸中，蒙蔽心神，則見胸悶易怒，脾氣乖戾；脾開竅于口，其華在唇，脾虛肝旺，則撅嘴，口唇蠕動；其在體合肉，主四肢，脾虛夾肝風，則四肢、腹肌抽動；痰郁化火，火屬陽，陽主動，氣機動亂，故痰火上擾心神，則見抽動、喊叫、穢語不由自主；或素體真陰不足，或熱病傷陰，腎陰虧虛，水不涵木，虛風內動，則見頭搖，抽動無力；或陰虛火旺，木火刑金，肺陰受損，金鳴異常，故喉發(fā)異聲。心為陽臟而主通明，為五臟六腑之大主。《素問·六節(jié)藏象論》中說：“心者，生之本，神之處也。”故人的一切精神、意識和思維活動皆歸于心。小兒稟賦不足，心氣未充，心神怯弱，易感外邪、各種外邪均易從火化，火熱則易傷心生驚，則見神思渙散，語多易動，注意力不集中，睡眠不寧而多夢等。由此可見，多發(fā)性抽動癥臨床表現(xiàn)多樣而復雜，且此消彼長，遷延不愈。

1.2 辨證施治 孫教授認為小兒多發(fā)性抽動癥臨床上以痰火擾神證型較常見，“肝風”與“痰擾”貫穿于病程之中，注重從“心、肝、脾”三臟論治，擬安神定志，疏肝化痰為治療大法，創(chuàng)立調神鐵落飲。心、肝兩臟皆為陽臟，最易化火生風，引動伏痰上擾心神，故選用歸心、肝經之藥。方中生鐵落為君藥。李時珍曰：“陽氣怫郁而不得疏越，少陽膽木，挾三焦相火，巨陽陰火上行，故使人易怒如狂，……飲以生鐵落，金以制木也。木平則火降，故日下氣疾速，氣即火也”。臣藥為遠志、白芍，佐藥為當歸、茯神、夜交藤、伸筋草、徐長卿，甘草調和諸藥之效。全方合用，痰化則心神自寧，血行則肝風自滅。在臨床應用中隨證加味，瞬目加青葙子；口中異聲加蟬蛻；聳肩加木瓜；搖頭加防風；失眠加五味子；神煩易怒加龍膽草等。

2 病案舉例

閆某，男，12歲，2011－03－16就診。搖頭、點頭1個月，加重3d?；純河?個月前，無明顯誘因出現(xiàn)搖頭、點頭、喉中發(fā)聲、瞬目、注意力不集中、偶有聳肩，遂就診于長春市某醫(yī)院，診斷為“多發(fā)性抽動癥”，給予口服氟哌啶醇、泰必利等藥物治療15d，效果欠佳，家長未予重視。近3日病情加重來診?，F(xiàn)癥見：頻繁搖頭、點頭，瞬目，喉中發(fā)聲，偶見聳肩，納可，睡臥不安，大便正常，小便黃。舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。診斷：小兒多發(fā)性抽動癥（痰火擾神證），予調神鐵落飲加減：生鐵落、遠志、當歸、徐長卿、夜交藤、茯神、蟬蛻、青葙子各10g，白芍、伸筋草各8g，甘草5g。8劑。水煎服，日1劑，分3次服用。囑其父母配合心理疏導治療，減輕學習負擔及思想壓力，多予鼓勵，調暢情志。

2011－03－24二診：服藥后瞬目消失，搖頭抽動幅度及頻率較前明顯減少，偶有點頭及喉中發(fā)聲，舌紅，少苔，舌下脈絡紫粗，脈滑數(shù)。前方加活血化瘀之丹參10g，龍骨、牡蠣各20g，去青葙子，繼服8劑。煎服法同前。

2011－04－01三診：抽動癥狀明顯減輕，喉中發(fā)聲消失，注意力明顯較前集中，去伸筋草，繼服前方8劑，諸癥消失，無其他不適。停藥后隨訪1年，未復發(fā)，臨床痊愈。

3 討論

目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療兒童多發(fā)性抽動癥大體上分為藥物治療、心理治療和外科手術治療等。其中多選用多巴胺D2受體阻滯劑等抗精神類藥物治療，但服藥后有錐體外系癥狀及出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙等副反應，復發(fā)概率較大，且服藥時間長，家長較難接受。部分患兒病程較長，家長未給予重視，導致病情加重。中醫(yī)藥在治療本病上有一定優(yōu)勢，副反應小，不僅安全可靠，也大大降低了疾病的復發(fā)率，因此無論是從短期療效，還是長期預后評價，都取得了較好的臨床療效。

本例患兒以情志失調，脾土虛弱為病因；肝火亢旺，痰擾心神為病機，故選用調神鐵落飲加減。方中生鐵落為君藥，其性辛涼，歸心肝兩經，功效為平肝鎮(zhèn)驚。并且生鐵落中以四氧化三鐵為主，兼有其他微量元素。陳文等［4］認為血清中鐵元素的缺乏也會導致單胺氧酶的活性受到抑制，影響單胺類神經遞質的傳導。遠志，味辛，入心開竅豁痰，使心氣開通，則心神自寧；與養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽之白芍共同控制喉中異聲、穢語。當歸為活血行氣之要藥，意在“治風先治血，血行風自滅”；取茯神甘、平之性，寧心安神之功；配伸筋草辛、溫之性，舒筋活絡之功，共治頻繁搖頭、瞬目、點頭、聳肩等；夜交藤養(yǎng)血安神，祛風通絡的功效與性溫之徐長卿共奏之安神作用，合治注意力不集中，神思渙散等；甘草調和諸藥。共奏安神定志，疏肝化痰之功，取效后又辨證給予活血化瘀等隨證加減。重鎮(zhèn)之品不宜久用，防止傷脾敗胃；“久病怪病多虛多瘀”，又以活血之藥鞏固療效。同時配合心理疏導治療，調節(jié)睡眠，減輕壓力、切忌打罵等綜合調理，故能獲效。

由于該病臨床發(fā)病率逐年增高，亦為兒科難治之疾，目前尚無特效治療藥物，因此深入研究中醫(yī)藥治療作用機制，可為防治本病提供可借鑒的方藥及實驗依據。

［1］ 徐榮謙.中醫(yī)兒科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：164.

［2］ Baym CL，Corbett BA，Wright SB，et al.Neural correlates of tic severity and cognitive control in children with Tourette syndrome［J］.Brain，2008，131（Pt1）：165－179.

［3］ 汪受傳.中醫(yī)兒科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2006：143.

［4］ 陳文，林廣裕，吳毅.多發(fā)性抽動癥患兒血清鐵的變化比較分析［J］.中國臨床康復，2005，9（15）：252－253.

130117長春，長春中醫(yī)藥大學研究生學院（符順丹）；130021長春，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科（孫麗平）

符順丹（1986－），女，長春中醫(yī)藥大學2010級碩士研究生在讀。研究方向：小兒肺系、脾系疾病的中醫(yī)藥防治。

孫麗平，130021長春，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.013

R749.93

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1674－3865（2012）06－0510－02

2012－10－20）

黃偉）

臨床研究