張妤婷 陳 凌 李 燕 潘錕鐳

瞬目反射（blink reflex，BR）屬于腦干反射，是機(jī)械或者電刺激所誘發(fā)引起的防御性反射，臨床上我們常用瞬目反射評(píng)估腦干、三叉神經(jīng)以及面神經(jīng)的功能[1-2]。而肌電圖檢查中通過示波器將該反射顯示并記錄下來，通過計(jì)算機(jī)量化分析，為臨床診斷提供客觀信息。本研究收集了64 例發(fā)病1～10 天的面神經(jīng)炎患者，在發(fā)病早期行瞬目反射檢查，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以探討瞬目反射在面神經(jīng)炎早期診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018 年8 月—2019 年8 月浙江省溫州市中醫(yī)院內(nèi)科門診或住院面神經(jīng)炎患者64 例。在患者患側(cè)面神經(jīng)做神經(jīng)電生理檢測(cè)，同時(shí)選同一患者健側(cè)面神經(jīng)做同樣檢測(cè)進(jìn)行對(duì)照。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）急性起病，患側(cè)額紋消失或變淺，眼裂閉合不全，患側(cè)鼻唇溝變淺或消失，口角歪斜。（2）或伴有舌前2/3 味覺障礙，聽覺過敏，耳廓及外耳道感覺減退，患側(cè)乳突部疼痛等。（3）排除急性格林-巴利綜合征、迷路炎、中耳炎、乳突炎、病毒感染、腮腺疾病、后顱窩腫瘤及外傷等原因所引起的繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹。

1.3 納入、排除、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合面神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）一側(cè)面神經(jīng)功能受損；（3）愿意配合檢查及治療的患者；（4）發(fā)病時(shí)間在10天以內(nèi)；（5）發(fā)病后未接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）有嚴(yán)重肝腎功能損害或者精神疾病者；（2）合并其他內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿?、自身免疫性疾病、傳染病等），可能存在周圍神經(jīng)損傷；（3）既往有面神經(jīng)炎病史。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn):（1）無法按照規(guī)定用藥及治療，或未能按照規(guī)定做相關(guān)隨訪的患者；（2）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)；（3）未能按計(jì)劃治療或者中途退出者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有入選患者均給予醋酸潑尼松片（上海上藥信誼藥廠有限公司，規(guī)格:5mg，批號(hào)018180503）口服，每次30mg，1 天1 次（晨服），用藥5 天；呋喃硫胺片（杭州民生藥業(yè)有限公司，規(guī)格:25mg，批號(hào)t18d008）口服，每次50mg，1 天3 次，用藥14 天；地巴唑片（天津力生制藥股份有限公司，規(guī)格:10mg，批號(hào)1803002）口服，每次10mg，1 天3 次，用藥14 天；甲鈷胺注射液（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，規(guī)格:500μg，批號(hào)170372）肌肉注射，每次500μg，1 天1 次，用藥14 天，同時(shí)配合面肌康復(fù)鍛煉治療，具體方法參照參考文獻(xiàn)[4]，1 天2 次，每次30min。

2.2 觀察指標(biāo) （1）瞬目反射:觀察所有患者患側(cè)及健側(cè)面神經(jīng)瞬目反射的異常情況，分別比較健側(cè)與患側(cè)R1、R2 及R2′波的未出波率及各波潛伏期。根據(jù)瞬目反射檢測(cè)結(jié)果，將患側(cè)R1、R2 及R2′波均未引出者歸為未出波，其余患者歸為出波。（2）臨床痊愈時(shí)間:對(duì)所有患者進(jìn)行了隨訪，每15 天對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，詢問患者恢復(fù)情況，直至患者自覺面癱癥狀完全消失（臨床痊愈），及時(shí)讓患者復(fù)診評(píng)定面神經(jīng)功能，以確認(rèn)并記錄臨床痊愈時(shí)間。臨床痊愈時(shí)間分為1 個(gè)月內(nèi)（≤30 天）、2 個(gè)月內(nèi)（＞30 天，≤60天）、3 個(gè)月內(nèi)及以上（＞60 天）。臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)[5]:面部各個(gè)區(qū)域肌肉的功能和運(yùn)動(dòng)都恢復(fù)正常；雙側(cè)額紋、鼻唇溝基本對(duì)稱，輕微閉眼時(shí)眼瞼可閉合完全，無流涎，鼓氣及吹口哨時(shí)患側(cè)無漏氣，講話及發(fā)笑時(shí)口角無歪斜。根據(jù)House-Brackmann 面神經(jīng)分級(jí)法（HBGS），治療效果相當(dāng)于HBGSⅠ級(jí)。

表1 面神經(jīng)炎患者瞬目反射（R1、R2 及R2′波）未出波率比較[例（%）]

2.3 瞬目反射檢查方法 患者入組后立即行瞬目反射檢查，使用美國Nicolet 公司生產(chǎn)的Viking IV D型4 道肌電圖誘發(fā)電位儀。儀器置于獨(dú)立屏蔽室，室溫20～28℃，皮膚溫度30～35℃?；颊哐雠P，閉目放松。采用表面電極，記錄電極分別放在兩側(cè)眼輪匝肌外下緣，參考電極對(duì)稱置于同側(cè)前額（記錄電極正上方），地極置于同側(cè)手背，刺激電極放在一側(cè)眶上切跡處，分別刺激雙側(cè)三叉神經(jīng)眶上支，同側(cè)記錄R1、R2 波，在另一側(cè)記錄R2′波，所用的靈敏度為每格200uV，掃描速度為每格10ms，刺激時(shí)程用0.1ms，刺激強(qiáng)度在20～25mA，重復(fù)多次，選擇波形穩(wěn)定，重復(fù)性好的波形來測(cè)量各個(gè)波的最短潛伏期。瞬目反射異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:R1、R2、R2′潛伏期分別＞12.0ms、37.0ms、37.0ms；R1、R2、R2′雙側(cè)潛伏期差值分別＞1.2ms、5.0ms、7.0ms；未出波。出現(xiàn)上述任意一項(xiàng)或一項(xiàng)以上即判斷異常。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料比較 本研究共64 例患者，女35 例，男29 例；年齡18～76（44.32±12.43）歲，中位年齡42歲；左側(cè)周圍性面癱26 例，右側(cè)周圍性面癱38 例；病程（6.14±1.84）天。以患者患側(cè)面神經(jīng)的神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果作為觀察組，同時(shí)以同一患者的健側(cè)面神經(jīng)的神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果為對(duì)照組，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 面神經(jīng)炎患者瞬目反射R1、R2 及R2′波未出波率比較 瞬目反射檢測(cè)結(jié)果顯示患側(cè)各波（R1、R2 及R2′波）未出波率明顯高于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

3.3 面神經(jīng)炎患者瞬目反射R1、R2 及R2′波潛伏期比較 患側(cè)瞬目反射R1、R2 及R2′波潛伏期較健側(cè)明顯延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 面神經(jīng)炎患者瞬目反射R1、R2 及R2′波潛伏期比較（ms，）

表2 面神經(jīng)炎患者瞬目反射R1、R2 及R2′波潛伏期比較（ms，）

注:與健側(cè)比較，aP＜0.01

3.4 瞬目反射出波與未出波面神經(jīng)炎患者臨床痊愈比較 64 例患者中，瞬目反射檢測(cè)結(jié)果顯示患側(cè)瞬目反射異常率為100%，其中未出波16 例，出波潛伏期延長48 例；健側(cè)瞬目反射均未見異常。出波患者1個(gè)月內(nèi)痊愈比例47.9%（23/48），較未出波患者的37.5%（6/16）高，而2、3 個(gè)月及以上痊愈比例，未出波患者較出波患者稍高，兩組臨床痊愈時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52），見表3。

表3 瞬目反射出波與未出波面神經(jīng)炎患者臨床痊愈比較[例（%）]

4 討論

面神經(jīng)炎是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥導(dǎo)致的周圍性的面癱[7]，主要的臨床表現(xiàn)為單側(cè)顏面部表情肌運(yùn)動(dòng)障礙[8]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為（11.5～53.3）/10 萬[9]，病情輕者多在4～8 周內(nèi)痊愈或恢復(fù)，病情重者恢復(fù)時(shí)間較長，甚至留下后遺癥如面肌痙攣、面肌抽搐、鱷魚淚等[10]。目前臨床對(duì)該病的診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估主要依靠病史、臨床癥狀及體征，缺乏客觀量化指標(biāo)[9]。因此尋找客觀、量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于早期正確判斷患者的面神經(jīng)功能狀態(tài)及損傷程度，以盡早啟動(dòng)更加積極的治療措施，有利于面部肌肉功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。瞬目反射可通過電刺激三叉神經(jīng)眶上支或叩打眶周圍而誘發(fā)，其中三叉神經(jīng)為傳入神經(jīng)，面神經(jīng)為傳出神經(jīng)，故從其生理機(jī)制來講又可稱作三叉神經(jīng)-面神經(jīng)反射[11]。瞬目反射所反映的是傳入和傳出通路的完整性，可反映面神經(jīng)全程的功能狀態(tài)。

本研究中64 例面神經(jīng)炎患者，瞬目反射檢查患側(cè)均有異常，異常率100%。表現(xiàn)為患側(cè)R1、R2、R2′波消失（即未出波）或潛伏期延長，而健側(cè)均正常，提示患側(cè)面神經(jīng)完全性或不完全性的損傷，即瞬目反射中的傳出神經(jīng)的損害[12]。其中，患側(cè)瞬目反射未出波率明顯高于健側(cè)（P＜0.01）；而在瞬目反射出波患者中，患側(cè)各波（R1、R2 及R2′波）潛伏期較健側(cè)明顯延長（P＜0.01）。由此可見，瞬目反射可作為早期診斷面神經(jīng)炎敏感、客觀的指標(biāo)。既往也有研究顯示，瞬目反射在面神經(jīng)炎患者中的異常率非常高，對(duì)早期診斷面神經(jīng)炎的臨床價(jià)值高，且較神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)更為敏感[13]。另有學(xué)者提出，在發(fā)病7 天內(nèi)瞬目反射優(yōu)于面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢測(cè)，14 天以后兩種檢查具有同樣診斷價(jià)值[14]。

本研究顯示，瞬目反射未出波與出波患者的臨床痊愈時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為患者痊愈時(shí)間的長短和瞬目反射是否出波無相關(guān)性，不能通過瞬目反射檢查來評(píng)估面神經(jīng)炎患者的預(yù)后。但在既往的研究中，有學(xué)者認(rèn)為，面神經(jīng)炎患者的預(yù)后和患側(cè)瞬目反射R1、R2 是否出波存在相關(guān)性，如在面神經(jīng)炎起病后的1～10 天，瞬目反射記錄到R1 波，提示預(yù)后較好；如在起病后14～21 天以上瞬目反射仍未記錄到R1、R2 波，表明預(yù)后不佳；但是如果能在起病后1 個(gè)月記錄到R2 波，大多數(shù)患者能痊愈[15]。Kimura[16]認(rèn)為，面神經(jīng)炎發(fā)病后4～5 天瞬目反射通常消失或潛伏期延長，瞬目反射消失后又出現(xiàn)提示患者預(yù)后較好。既往的研究與本研究結(jié)果不相符?？紤]可能因?yàn)楸狙芯考{入病例數(shù)較少，且神經(jīng)電生理的檢測(cè)時(shí)間均在起病的1～10 天，此時(shí)面神經(jīng)正處于水腫期，研究結(jié)果可能存在偏差。

綜上，瞬目反射在面神經(jīng)炎發(fā)病早期的異常率高，對(duì)面神經(jīng)炎早期診斷有重要價(jià)值，但對(duì)面神經(jīng)炎患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值尚不明確，有待進(jìn)一步研究。