錢 翠 王曉霞

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各種栓子(以血栓最常見)堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙所產(chǎn)生的一種臨床病理綜合征。在歐美國家每年發(fā)病率約為0.7‰～1‰，在我國曾被視為少見病，目前還缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)資料。肺栓塞臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常常被誤診、漏診。而不經(jīng)治療的肺栓塞患者病死率高達(dá)20% ～30%，早期診斷并及時(shí)治療，其病死率可下降至8%［1-2］。

作為確診肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)的肺動(dòng)脈造影方法復(fù)雜昂貴，不適合在所有可疑患者中進(jìn)行。基層醫(yī)院如何有效篩查可疑肺栓塞是符合國情需要、亟需解決的重要醫(yī)療問題，因此臨床評(píng)估對(duì)肺栓塞的診治具有重要的意義和價(jià)值。近年來，臨床工作者開發(fā)了一些標(biāo)準(zhǔn)化的、客觀的評(píng)估模型來預(yù)測(cè)肺栓塞的可能性，利于及時(shí)明確診斷、減少不必要的有創(chuàng)檢查和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前比較公認(rèn)的有Wells量表、Geneva量表、修正 Geneva量表及簡(jiǎn)化版修正 Geneva量表、Pisa量表和 Taiwan量表、Claudia量表等。因Pisa量表、Taiwan量表需要較為復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算，Claudia量表使用較少，下面就常用的Wells量表及Geneva量表的產(chǎn)生、發(fā)展及價(jià)值作一綜述［3-9］。

一、Wells量表

Wells量表是1998年Wells等在前人的研究基礎(chǔ)上制定出的肺栓塞診斷預(yù)測(cè)方法［10-11］。它包含7個(gè)主要變量:①靜脈血栓史;②心動(dòng)過速;③近期手術(shù);④制動(dòng)DVT的癥狀;⑤體征;⑥咯血;⑦惡性腫瘤。該方法分三步對(duì)疑似肺栓塞患者進(jìn)行癥狀體征、最可能的診斷及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，將發(fā)生肺栓塞可能性分為低、中、高三種。利用此方法前瞻性對(duì)1239名門診和住院疑似患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示低、中、高患者肺栓塞發(fā)生率分別為3.4%、27.8%、78.4%。

由于Wells量表方法復(fù)雜繁瑣，Wells等［12］2000年時(shí)將其進(jìn)行了簡(jiǎn)化。Wells等首先回顧性隨機(jī)挑選80%疑似肺栓塞患者的資料建立評(píng)分，余下20%患者進(jìn)行驗(yàn)證。然后在40個(gè)變量中進(jìn)行單因素分析，挑選變量進(jìn)行逐步Logistic回歸，并根據(jù)回歸系數(shù)乘2大致確立各項(xiàng)變量的分值。建立了新的Wells肺栓塞評(píng)分法，該法將患病可能性分為低、中、高三類，在采用推導(dǎo)方法的患者和驗(yàn)證方法的患者中，低、中、高三組肺栓塞發(fā)生率分別為3.6%和2.0%、20.5%和18.8%、66.7%和50%。推導(dǎo)方法患者和驗(yàn)證方法患者中，預(yù)測(cè)為低發(fā)生率且D-二聚體為陰性的患者，肺栓塞發(fā)生率分別為 1.5%、2.7%。

為了進(jìn)一步方便使用該評(píng)分法，wells再一次將其簡(jiǎn)化為兩分法［6］。在新的評(píng)分法中，推導(dǎo)方法患者和驗(yàn)證方法患者不大可能和很有可能兩類肺栓塞發(fā)病率分別為7.8%和5.1%、40.7%和39.1%。推導(dǎo)方法患者中，預(yù)測(cè)為不大可能且D-二聚體為陰性占45%，其PE發(fā)生率為2.2%。驗(yàn)證方法患者中，預(yù)測(cè)為不大可能且D-二聚體陰性占46%，其肺栓塞發(fā)生率為1.7%。Wells認(rèn)為兩分類法使用更方便，可以使近50%患者避免影像學(xué)檢查。

Wells量表的優(yōu)點(diǎn)在于僅需要病史和體征，而不用輔助檢查即可分層，但是其中一個(gè)變量對(duì)“未發(fā)現(xiàn)有比急性更具可能性的診斷”的估計(jì)具有很大的主觀性。該量表已被證明有較大的臨床符合率和實(shí)用價(jià)值［13-14］。Righini等［15］認(rèn)為兩分類 Wells評(píng)分法中PE低風(fēng)險(xiǎn)患者比例增加 ，因該類患者可通過無創(chuàng)低廉檢查排除肺栓塞，從而降低醫(yī)療強(qiáng)度和費(fèi)用。

Van等［16］在一組包含3306名患者的“Christopher”研究中，評(píng)價(jià)了兩分類 Wells評(píng)分法、D-二聚體及CT在疑似肺栓塞患者診斷上的作用。這些患者82%為門診患者，按照兩分類Wells法分為不大可能組和很有可能組，不大可能組接受 D-二聚體檢查，陰性結(jié)果就排除PE;很可能組的患者和不大可能組 D-二聚體陽性的患者接受 CT肺血管照影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)，CT結(jié)果陰性者即排除肺栓塞，不再接受進(jìn)一步檢查。結(jié)果不大可能組和很可能組患者肺栓塞發(fā)生率分別為12.1%和37.1%;不大可能組 D-二聚體陰性排除肺栓塞且未接受抗凝治療的患者，3個(gè)月隨訪深靜脈血栓(venous thrombus embolism，VTE)發(fā)生率為0.7%;接受CTPA檢查排除肺栓塞且未接受抗凝治療的患者，3個(gè)月隨訪VTE發(fā)生率為1.3%95%;確診為肺栓塞接受抗凝治療的患者3個(gè)月隨訪VTE發(fā)生率為3.0%。研究者認(rèn)為結(jié)合兩分類Wells評(píng)分法、D-二聚體和CT檢查的診斷策略是安全有效的。Tamariz等［17］通過系統(tǒng)分析，也認(rèn)為 Wells評(píng)分法在診斷肺栓塞時(shí)，有明確的臨床實(shí)用價(jià)值。

二、Geneva量表

2001年Wicki等［4］通過對(duì)急診科1090個(gè)連續(xù)病例的研究，篩選出相關(guān)項(xiàng)目作為評(píng)分因素制定了一個(gè)評(píng)分方法即Geneva量表，其內(nèi)容包括了急性的危險(xiǎn)因素(年齡、近期手術(shù)史 、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸部或深部靜脈血栓形成病史、心率、X線平片結(jié)果)。該評(píng)分方法選用客觀檢查結(jié)果作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，減少了主觀傾向帶來的干擾。在低度可能性組有10%的患者確診急性肺栓塞，在中度可能性組有38% 的患者確診急性PE，而在高度可能性組有81% 的患者確診為急性肺栓塞。

2006年Legal等［5］通過3個(gè)中心共納入956名患者，挑選變量進(jìn)行Logistic回歸分析，根據(jù)回歸系數(shù)確立各項(xiàng)變量的分值，建立了新的Geneva量表，即修正Geneva量表.其中加入了惡性疾病，單側(cè)下肢痛，淺靜脈炎和單側(cè)下肢水腫，咯血，但去除了X線平片及血?dú)夥治鲎兞浚瑴p少了不穩(wěn)定因素對(duì)結(jié)果的影響。低?；颊?0～3分)確診肺栓塞的為8%，中危患者(4～10分)確診的為28%，高危患者(≥11分)有74% 的患者確診為PE。

2008年Klok等［6］將Geneva量表中各項(xiàng)變量重新進(jìn)行賦值，設(shè)計(jì)出簡(jiǎn)化版及修正的Geneva量表。據(jù)1049名患者驗(yàn)證，簡(jiǎn)化后的修正Geneva量表與原量表診斷準(zhǔn)確性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異:ROC曲線下面積，修正的Geneva量表為0.75，而簡(jiǎn)化版為0.74;3個(gè)月的隨訪也沒有發(fā)現(xiàn)兩者存在差異。

Geneva量表采用了年齡、手術(shù)及既往栓塞病史、心率等客觀指標(biāo)作為評(píng)分標(biāo)志，準(zhǔn)確性較高，不易受患者主觀因素影響。一項(xiàng)包含199例患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Geneva量表評(píng)估為低度PE可能的患者，在隨訪3個(gè)月中大出血、死亡及再次栓塞可能性是減少的，即Geneva量表具有預(yù)測(cè)意義。另外有長(zhǎng)期吸煙史的慢性阻塞性肺病急性加重期患者肺栓塞的診斷是較困難的，但經(jīng)Tillie等［18］研究發(fā)現(xiàn)，在211例上述患者中，采用Genava量表評(píng)估為低度可能的患者中9.2%被診斷為肺栓塞，在加入惡性疾病因素后，Genava量表被認(rèn)為在慢性阻塞性肺疾病患者中診斷肺栓塞具有預(yù)測(cè)價(jià)值［19］。對(duì)CT檢查的陰性患者，當(dāng)Geneva量表評(píng)分為低中度時(shí)，即使不抗凝也是相對(duì)安全的［20］。

三、量表之間比較

Wells量表評(píng)分簡(jiǎn)便，但部分項(xiàng)目主觀性很強(qiáng)，影響準(zhǔn)確性。Geneva量表的可操作性好，多為客觀指標(biāo)，便于臨床開展。兩者對(duì)肺栓塞都有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，在臨床應(yīng)用中也是同樣準(zhǔn)確的［21-22］。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)采用Geneva量表和Wells量表有63.9%的診斷符合率［23］。

較多臨床證據(jù)顯示修正的Geneva量表預(yù)測(cè)肺栓塞的特異性和敏感性總體上好于Wells評(píng)分［24-25］。根據(jù)不同經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生應(yīng)用的結(jié)果，Geneva量表可能更精確，結(jié)果也更穩(wěn)定，較少受臨床經(jīng)驗(yàn)的影響［26］。唐華平等［27］比較了Wells量表、Geneva量表及修正Geneva量表，發(fā)現(xiàn)三者ROC曲線下面積無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但Wells量表的一致性系數(shù)明顯低于后兩者，為0.45，而修正Geneva量表最高，為0.82。

最新的研究表明Wells量表在某些方面比Geneva量表更具優(yōu)勢(shì)。在Penaloza［28］對(duì)339疑似肺栓塞患者的臨床評(píng)估中，Wells量表和簡(jiǎn)化的Geneva量表對(duì)高?；颊叩幕疾÷暑A(yù)測(cè)準(zhǔn)確性分別為93%和56%，即Wells量表對(duì)高危PE患者預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高。此外，兩者ROC曲線下面積存在差異，分別為0.85和0.76。還有研究表明對(duì)住院和急診患者Wells量表更準(zhǔn)確，但修正的Geneva則對(duì)急診患者更可靠［29］。

綜上所述，盡管對(duì)兩種量表預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議，但其對(duì)肺栓塞的可能性評(píng)估仍具有一定價(jià)值，尤其是在急診室和基層社區(qū)醫(yī)院以及對(duì)不適合搬動(dòng)作特殊檢查者。預(yù)測(cè)肺栓塞可能性的評(píng)估量表可以作為臨床基本的篩查方法，合理運(yùn)用這些量表可減少肺栓塞的漏診和誤診，提高肺栓塞的早期診斷水平，節(jié)約醫(yī)療資源。

1 Wea Saad，N Saad.Computer tomography for venous thromboembolic disease［J］.Radiol Clin North Am，2007，45(3):423.

2 Ravenel JG，Kipfmueller F，Schoepf UJ.CT angiography with multi detector-row CT for detection of acute pulmonary embolus［J］.Seminars Roentgen，2005，40(1):11-19.

3 Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pumonary embolism:Increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer［J］.Thromb Haemost，2000，83:416-420.

4 Wicki J，Perneger TV，Junod AF，et al.Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward:a simple score［J］.Arch Intern Med，2001，161:92-97.

5 Wells PS，Anderson DR，Rodger，et al.Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnosticimaging:Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer［J］.Ann Intern Med，2001，135(2):98-107.

6 Le Gal G，Righini M，Roy PM，et al.Prediction of pulmonary embolism in the emergency department:the revised Geneva score［J］.Ann Intern Med，2006，144:165-171.

7 Miniati M，Monti S，Bottai M.A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism［J］.Am J Med，2003，114:173-179.

8 Chen JY，Chao TH，Guo YL，et al.A simplified clinical model to predict pulmonary embolism in patients with acute dyspnea［J］.Int Heart J，2006，47:259-271.

9 Stllberger C，F(xiàn)insterer J，Lutz W，et al.Multivariate analyses based prediction rule for pulmonary embolism［J］.Thromb Res，2000，97(5):67-73.

10 Celi A，Palla A，Petruzzelli S，et al.Prospective study of a standardized questionnaire to improve clinical estimate of pulmonary embolism［J］.Chest，1989，95(2):332-337.

11 Hoellerich VL，Wigton RS.Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings［J］.Arch Intern Med，1986，146(9):699-704.

12 Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism:increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer［J］.Thromb Haemost，2000，83(3):16-20.

13 Chagnon I，Bounameaux H，Drahomir A，et al.Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism［J］.Am J Med，2002，112:269-275.

14 Wolf SJ，Mccubbintr，F(xiàn)eldhaus KM，et al.Prospective validation of Wells criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism［J］.Ann Emerg Med，2004，44:503-510.

15 Righini M，Le Gal G，Perrier A，et al.Clinical probability assessment of pulmonary embolism by the Wells'score:is the easiest the best［J］.Thromb Haemost，2006，4(3):702-704.

16 Van Belle A，Büller HR，Huisman MY，et al.Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability，D-dimer testing，and computed tomography［J］.JAMA，2006，295:17-19.

17 Tamariz LJ，Eng J，SegalJB，et al.Usefulness of clinical prediction rules for the diagnosis of venous thromboembolism:a systematic review［J］.Am J Med，2004，117(9):676-684.

18 Nendaz MR，Bandelier P，Aujesky D，et al.Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism，who are at low risk of clinical adverse outcome［J］.Thromb Haemost，2004，91(6):1232-1236.

19 Tillie Leblond I，Marquette CH，Perez T，et al.Pulmonary embolismin patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:prevalence and risk factors［J］.Ann Intern Med，2006，144(6):390-396.

20 Perez de liano LA，Veres Racamonde A，Ortiz Piquerm，et al.Safety of with holding anticoagulant therapy in patients who have clinically suspected pulmonary embolism and negative results on helical computed tomography［J］.Respiration，2006，73(4):514-519.

21 Righini M，Bounameaux H.External validation and comparison of recently described prediction rules for suspected pulmonary embolism［J］.Curr Opin Pulm Med，2004，10(5):345-349.

22 Renee A ，Inge CM，Petra MG，et al.Performance of 4 clinical decision rules in the diagnostic management of acute pulmonary embolism［J］.Ann Intem Med，2001，154(11):709-718.

23 Guimaraes M，Oliveira A，Rego A，et al.Pulmonary embolism:The importance of a diagnostic strategy［J］.Rev Port Pneumol，2005，11(Suppl 1):47-48.

24 程克斌，劉錦銘，高蓓蘭.臨床量表對(duì)肺栓塞診斷價(jià)值的研究［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2010，9(7):453-456.

25 Iles S，Hodges AM，Darley JR，et al.Clinical experience and pretest probability scores in the diagnosis of pulmonary embolism［J］.QJM，2003，96(3):211-215.

26 Chagnon I，Bounameaux H，Aujesky D，et al.Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism［J］.Am J Med，2002，113(4):269-275.

27 唐華平，韓 偉，李雙保，等.臨床量表在急性肺血栓栓塞癥診斷中的應(yīng)用［J］.中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志，2007，6(5):364-368.

28 Penaloza A，Melot C，Motte S.Comparison of the Wells score with the simplified revised Geneva score for assessing pretest probability of pulmonary embolism［J］.Thromb Res，2011，127(2):81-84.