孫 燕 楊 萱 關 琦 安永輝 王雙利 張 靜 趙清霞

河南省傳染病醫(yī)院（鄭州市第六人民醫(yī)院） 鄭州 450015

艾滋病病毒選擇性感染并破壞宿主CD4＋T淋巴細胞，造成人類細胞免疫功能嚴重受損，出現(xiàn)各種機會感染和腫瘤發(fā)生。中樞神經系統(tǒng)病變是艾滋病晚期最常見的并發(fā)癥。隨著艾滋病的蔓延，中樞神經病變發(fā)病呈上升趨勢，其臨床表現(xiàn)復雜，病死率極高，為提高AIDS合并中樞神經系統(tǒng)病變的認識，對我院2000－09—2011－03收治的320例艾滋病合并中樞神經系統(tǒng)病變患者的臨床資料進行回顧分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料 我院2000－09—2011－03收治的AIDS合并中樞神經系統(tǒng)病變患者共320例，男199例，女121例；年齡8～73歲，平均（38.7±16.8）歲。發(fā)病來院首次就診時間，最短3d，最長者6月，經輸血感染156例（48.8%），經單采血漿感染103例（32.2%），經性傳播感染31例（9.69%），感染途徑不明30例（9.38%）。320例患者中，入院時未行HAART治療的209例，正在行HAART治療的66例。

1.2 診斷標準 全部病例均經蛋白印記法（WB）確認試驗證實HIV抗體陽性。艾滋病診斷符合我國2011年《艾滋病診療指南》中艾滋病診斷標準；中樞神經系統(tǒng)病變的診斷符合指南中相應疾病的診斷。

2 結果

2.1 主要癥狀及體征 發(fā)熱216例（67.5%），頭痛212例（63.6%），惡心、嘔吐166例 （51.9%）；意識障礙57 例（17.8%），昏迷31例（9.69%）；視物模糊、視力下降 28例（8.75%）；大小便失禁13例（4.06%），腦膜刺激征陽性127例（39.7%），巴賓斯基征陽性28例（8.75%），肢體活動受限29例（9.06%）。

2.2 合并癥或并發(fā)癥 320例中合并肺結核72例（22.5%），肺孢子菌肺炎26例（8.13%），其他肺部感染63例（19.7%），淋巴結核18例（5.63%），口腔真菌感染133例（41.6%），腸道感染41例 （12.8%），各種癢疹42例（13.1%）；帶狀皰疹31 例 （9.69%），消耗綜合征55例（17.2%）；合并 HCV 感染154例（48.1%），HBV 感染14例（4.38%）。

2.3 輔助檢查

2.3.1 腦脊液檢查：231例行腦脊液檢查：顱內壓＞180 mmH2O者144例（62.3%），白細胞數(shù)升高176例（76.2%），蛋白升高118例（51.1%），葡萄糖降低56例（24.2%），氯化物降低52例（22.5%），腦脊液常規(guī)生化均正常36例（15.6%）。腦脊液墨汁染色檢查發(fā)現(xiàn)新型隱球菌104例，CSF中腺苷脫氨酶（ADA）增高26例，腦脊液墨汁染色查到隱球菌104例，抗酸桿菌染色無1例陽性，腦脊液弓形蟲IgM抗體檢測均陰性。

2.3.2 頭顱影像學檢查：有153例患者行頭顱CT／MRI檢查，其中表現(xiàn)為顱內單發(fā)或多發(fā)炎性病灶33例（21.6%），腦萎縮26例（17.0%），腦梗死16例（10.5%），腦白質病變19例（12.4%），炎性肉芽腫8例（5.2%），腦積水6例（3.9%），腦室擴大15例（9.8%），25例（16.3%）未見明顯異常。

2.3.3 CD4＋T淋巴細胞計數(shù)：CD4＋T淋巴細胞檢測254例，其中 CD4＜50／mm3者125例（49.2%），CD4 50～100／mm3者56 例 （22.1%）；CD4 100～200／mm3者41例（16.1%）；CD4＞200／mm3者32 例（12.6%）。中位數(shù)為86.79／mm3。CD4＜100／mm3者181例，占71.3%。

2.4 中樞神經系統(tǒng)病變的診斷 320例患者中隱球菌腦膜炎104例（32.5%），原因不明的中樞神經系統(tǒng)感染72例（22.5%），弓形蟲腦炎33例（10.3%），結核性腦膜炎29例（9.06%），HIV 相關腦病35例（10.94%），腦梗死16例（5.0%），腦白質病變19例（5.94%），不明原因占位12例（3.75%）。

2.5 治療及轉歸 新型隱球菌腦膜炎患者給予兩性霉素B＋5氟胞嘧啶治療后，改為氟康唑長期維持治療。弓形蟲腦炎治療首選乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶，因乙胺嘧啶供應問題，早期12例給予乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶治療，后期給予復方新諾明＋阿奇霉素替代治療。結核性腦膜炎患者早期聯(lián)合抗結核（2HRZE／10HR）治療，療程可延長至18個月。以上患者在抗感染治療2～4周后給予HAART。HAART開始后感染的患者，能夠耐受抗病毒及抗感染治療者，繼續(xù)進行HAART，若不能夠耐受先停止HAART。HIV相關腦病患者早期給予HAART。結果320例患者中，好轉出院181例，病情惡化自動出院83例，住院期間死亡56例，病死率為17.5%。

3 討論

據(jù)報道［1］，70%～90%的 HIV感染者因 HIV本身或機會感染而出現(xiàn)神經系統(tǒng)病變，約10%AIDS病人的首發(fā)癥狀為神經系統(tǒng)癥狀。本文統(tǒng)計2000－09—2011－03收治艾滋病患者3 401例，其中合并中樞神經系統(tǒng)病變320例，發(fā)病率占9.41%，與北京地壇醫(yī)院及我院前期報道相符合［2－3］。本組病例中發(fā)病率由高到低依次為隱球菌腦膜炎，原因不明的中樞神經系統(tǒng)感染，弓形蟲腦炎、結核性腦膜炎，HIV相關腦病，腦白質病變，腦梗死，不明原因占位，與我院前期報道相似［3］，與北京佑安醫(yī)院［4］報道有所不同，考慮與地域、傳播途徑、感染人群不同有關。

艾滋病相關的神經系統(tǒng)病變包括原發(fā)的HIV感染、繼發(fā)的機會感染和機會性腫瘤，多見于CD4＜200／mm3的患者［5］，本組病人CD4淋巴細胞計數(shù)平均為86.79／mm3，在確診時已合并多種嚴重機會性感染：如細菌性肺炎、PCP、真菌性口炎等；病情復雜多樣，預后差，病死率為17.5%，與文獻報道相似［4］。

本組確診的患者中新型隱球菌腦膜炎居首位，占32.5%，臨床上亞急性起病，以發(fā)熱、頭痛、顱內壓增高癥狀為主，多伴發(fā)腦神經受累癥狀，表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、視物模糊、聽力下降等；發(fā)病時CD4小于50／mm3占60%以上，腦脊液墨汁染色查到隱球菌確診，腦脊液生化檢查缺乏特異性，部分患者腦脊液檢查可正常［6－7］，頭顱影像學多表現(xiàn)正常，6例輕度腦室增寬，5例腦水腫，對診斷價值不大。因此對于CD4＜100／mm3的艾滋病患者，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛、意識障礙癥狀，應首先考慮合并隱球菌腦膜炎，盡快行腦脊液病原學診斷。本病與結核性腦膜炎和其他真菌性腦炎極為相似，最易混淆，臨床上應注意鑒別。目前認為兩性霉素B聯(lián)合5氟胞嘧啶為最佳治療方案［8－9］，但兩性霉素B不良反應較大，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血鉀、腎功能損害等，故在治療同時定期檢測肝、腎功能及電解質，兩性霉素B脂質體可減少藥物不良反應。艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的病死率很高，部分患者早期可死于頑固性高顱壓引發(fā)的腦疝及顱內神經損傷［10］。對頑固顱內高壓患者，我院采取腰大池對置管引流術治療取得了良好效果［11］，值得臨床推廣應用。

弓形蟲腦炎為AIDS病人晚期的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)復雜且不具特異性，診斷主要根據(jù)中樞神經系統(tǒng)臨床癥狀或定位體征、腦部影像學特征性表現(xiàn)和對抗弓形蟲治療有效的反應。本組弓形蟲腦炎33例，占10.3%，CD4細胞均小于100／mm3，23例檢測弓形蟲IgM抗體均陰性；頭部CT典型表現(xiàn)為一個或多個低密度病灶，增強掃描呈環(huán)狀或結節(jié)樣增強；磁共振（MRI）表現(xiàn)為顱內單發(fā)或多發(fā)的結節(jié)狀、團塊狀占位伴環(huán)化增強，周圍有水腫帶。常誤診為腦部轉移瘤、膠質瘤和腦部淋巴瘤等，因此在AIDS的診治過程中應特別警惕，同時應與其他顱內占位性病變相鑒別。以往認為艾滋病弓形蟲患者的生存期不超過1a，本組患者經積極治療最長存活已達6a。

本組結核性腦膜炎29例（9.06%），臨床表現(xiàn)與結核病的病情及免疫抑制的程度有關；多半合并肺結核或肺外結核，腦脊液及顱腦影像學表現(xiàn)不典型，腦脊液抗酸桿菌染色及培養(yǎng)陽性率低，診斷十分困難，預后極差，需要和多種顱內感染性疾病鑒別，特別是隱球菌腦膜炎［12］。對AIDS合并結核病患者，出現(xiàn)中樞神經癥狀，應于高度警惕，根據(jù)病情給予診斷性抗癆治療非常重要。早期診斷和經驗性治療是提高結核性腦膜炎患者生存率的關鍵［13］。由于藥治療物品種多，療程長，治療時注意藥物的不良反應、免疫重建綜合征等問題，特別是肝功能損傷，在抗結核治療＋HAART聯(lián)合治療時尤其顯著。

本組HIV相關性腦病35例，CD4細胞均小于200／mm3是艾滋病晚期最為嚴重的并發(fā)癥，也是造成艾滋病死亡的主要原因之一。臨床表現(xiàn)較輕者認知、情感、運動功能障礙，晚期表現(xiàn)為癡呆綜合征。腦脊液檢查有輕度異常或無異常，腦CT及MRI檢查可見特異性腦萎縮、腦室擴大、腦溝增寬及腦白質病變等多種表現(xiàn)。目前本病尚無特效治療方法，應盡早進行HAART治療，預后與本身的免疫狀況和相關的機會感染有關。

由于免疫功能嚴重缺陷，艾滋病常發(fā)生各種中樞神經系統(tǒng)病變，本組不明的中樞神經系統(tǒng)感染和占位分別為22.5%及3.75%?？砂l(fā)生于HIV感染和繼發(fā)的細菌、皰疹病毒、CMV病毒、PML感染等，由于基層條件限制，腦活檢或腦脊液病毒分離不能實施，臨床表現(xiàn)復雜，造成診斷治療困難。對于AIDS晚期患者，出現(xiàn)中樞神經癥狀，及時完善相關檢查，早期診斷，聯(lián)合HAART治療對改善預后至關重要。

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