馬愛金 郝冬林 季莉莉 陳文亞

江蘇常州市武進人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 常州 213002

腦梗死［1］（cerebral infarct，CI）又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死是CVD的最常見類型，約占全部CVD的70%，目前缺乏有效治療手段，神經(jīng)功能恢復(fù)較差，嚴重危害患者的身心健康和生活質(zhì)量。主要治療方法是抗凝、抑制血小板聚集、調(diào)脂、降纖、改善微循環(huán)，但均未取得較為理想的療效［2］。我院于2011－01—2012－03在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用尤瑞克林和氯吡格雷治療腦梗死取得良好療效，可以顯著改善神經(jīng)功能［3］，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 將72例急性進展性腦梗死患者隨機分成2組，觀察組36例，男22例，女14例；年齡50～82歲，平均（62±6.8）歲。對照組36例，男23例，女13例；年齡42～79歲，平均（57±6.5）歲。合并高血壓64例，糖尿病18例，冠心病14例。2組患者的年齡、性別、既往病史、并發(fā)癥等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。入選標準：符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準［4］，病程在48h以內(nèi)，有神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實為急性腦梗死，并排除腦出血。

1.2 治療方法 對照組用疏血通6mL加入0.9%氯化鈉注射液250mL中靜滴，1次／d，并聯(lián)合拜阿司匹林100mg口服qd；治療組用尤瑞克林，0.15PNA單位加入0.9% 的氯化鈉溶液100mL靜滴，靜滴時間為1h，1次／d，并聯(lián)合氯吡格雷75mg口服qd。2組患者根據(jù)病情予以吸氧、降壓、脫水、腦保護、預(yù)防感染、糾正水電解質(zhì)失衡及康復(fù)治療等處置，并對伴發(fā)的高血壓、糖尿病、高脂血癥等進行對癥治療。尤瑞克林使用前24h及用藥期間禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥物。

1.3 療效評價 臨床觀察指標及療效評定：2組病例均于治療前及治療14d后及12周后依據(jù)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準（NIHSS）和臨床療效評定標準進行評定［5］?；局斡汗δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90% ，病殘程度1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少或增加在17%以內(nèi)；惡化：功能缺損評分增加18%以上；惡化患者及時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及頭顱CT。存活12周以上者采用ADL量表分析判斷標準：Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助、扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者神經(jīng)功能缺損評分比較 見表1。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

2.2 治療14d后2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組治療14d后臨床療效比較

2.3 存活病人ADL缺陷程度比較 見表3。

表3 2組存活病人ADL缺陷程度比較

2.4 不良反應(yīng) 所有治療病例用藥前后均做凝血功能、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能檢查，均無異常變化。治療期間尤瑞克林治療組有1例出現(xiàn)一過性的心悸、面部潮紅、血壓下降、皮疹，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)。其余病例未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死是其神經(jīng)元功能進行性喪失，其發(fā)生率高，通常分為腦血栓形成（cerebral thrombosis）、腦栓塞（cerebral emobolism）、腔隙性腦梗死（cerebral infarct）。腦梗死后出現(xiàn)的局限神經(jīng)功能缺損，與梗死的部位、受損區(qū)側(cè)支循環(huán)、參與供血的動脈變異以及既往腦細胞缺損情況相關(guān)。其發(fā)病機制為腦動脈硬化、動脈炎、心源性房顫和主動脈弓斑塊脫落以及其他少見原因。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍缺血半暗帶（ischemicpenumbra）組成。壞死區(qū)中腦細胞壞死，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元，如果能在短時間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細胞可存活并恢復(fù)功能。缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性是缺血性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)，循證醫(yī)學(xué)證實有效的治療方法為超早期溶栓，但臨床實踐證明由于溶栓治療的時間窗（＞4.5h）和適應(yīng)證要求嚴格，且相關(guān)的不良反應(yīng)較多，只有不到3%的卒中患者能接受溶栓治療［6］，因此，探索其他有效的治療方法就顯得尤為重要。早期改善半暗帶灌注，減少梗死灶的體積，保護血管內(nèi)皮功能，促進側(cè)支循環(huán)開放及側(cè)支循環(huán)的重建［7］是腦梗死治療的關(guān)鍵。

尤瑞克林是自人尿液中提取得到的蛋白水解酶，能將激肽原轉(zhuǎn)化為激肽（kinin）和血管舒張素（kallidin）。激肽與內(nèi)皮細胞上的受體（β1、β2）相結(jié)合而激活一氧化氮－環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）和前列腺環(huán)素－環(huán)磷酸腺苷（cAMP）等信號通路，觸發(fā)廣泛的生物效應(yīng)，包括血管舒張、改善糖代謝、控制炎癥、促進新生血管形成等。

體外研究顯示，尤瑞克林對離體動脈具有舒張作用，并可抑制血小板聚集、增強紅細胞變形能力和氧解離能力。動物實驗已證實，腦缺血后激肽系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致內(nèi)源性激肽釋放增加，一方面可致一些炎癥細胞因子和氧化自由基在局部腦組織內(nèi)的產(chǎn)生和釋放增加，擴張腦血管、損害內(nèi)皮細胞、增加毛細血管通透性，從而破壞血腦屏障［8］；另一方面又可通過抑制局部神經(jīng)細胞凋亡、抑制炎癥反應(yīng)及促進血管和神經(jīng)再生等機制發(fā)揮神經(jīng)保護效應(yīng)。張慧［9］等研究尤瑞克林能使大鼠腦缺血后Fas－L基因表達明顯減少，從而減輕腦缺血再灌注后的損傷。家兔試驗在頸內(nèi)動脈注入玻璃珠導(dǎo)致腦微血管損傷，靜脈注射給予尤瑞克林可舒張腦血管、增加腦血液中血紅蛋白含量，降低腦梗死面積的擴展，改善腦梗死引起的腦組織葡萄糖和氧攝取降低，改善葡萄糖代謝。

臨床研究證明，尤瑞克林在體內(nèi)活化后產(chǎn)生抑制血小板聚集作用，從而阻止血栓進一步發(fā)展；同時改善血流動力學(xué)，有利于梗死區(qū)的血流灌注；可增加腦組織ATP儲備，減少自由基的產(chǎn)生；促進神經(jīng)再生，減少細胞凋亡，減輕腦梗塞后神經(jīng)功能缺損；減少單核細胞在缺血腦組織的聚集，有效抑制局部炎癥反應(yīng)，以減輕其對腦組織的繼發(fā)性損害［10－12］。相關(guān)的臨床研究也證實了尤瑞克林能夠顯著改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能和運動功能［13］。

氯吡格雷是噻氯匹啶的乙酸衍生物，二者都是非競爭性腺苷二磷酸（ADP）抑制劑，可以不可逆地結(jié)合血小板表面的ADP受體，而ADP的結(jié)合是血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa活化不可缺少的過程，因而起到抗血小板的作用。由于結(jié)構(gòu)上的改變，氯吡格雷比噻氯匹啶的抗血小板活性高6倍。除抑制ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷由ADP引起的血小板活化的增加，抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集，因而起到抗血小板的作用［14］。

從以上分析看出尤瑞克林和氯吡格雷兩種藥物作用機制不同，二藥合用能相互協(xié)同，從而達到改善腦梗死預(yù)后的目的。從2組患者的NIHSS量表評分、治療前后神經(jīng)功能缺損程度、ADL缺陷程度比較，均表明尤瑞克林聯(lián)合氯吡格雷可以提高腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損評分，使總有效率明顯高于對照組，尤其對遠期療效也有顯著影響，提示兩種藥物在治療腦梗死具有協(xié)同作用，對半暗帶區(qū)具有保護作用，可改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流量，抑制神經(jīng)細胞凋亡，促進新血管生成，從而達到改善中樞神經(jīng)功能的作用。尤瑞克林和氯吡格雷兩種藥物治療腦梗死安全、有效，提高病人生活質(zhì)量，改善預(yù)后，為腦梗死患者提供了一個有效的治療選擇，臨床可推廣應(yīng)用。

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